内镜下切除松果体区病变的四种手术入路

【Ref: Zaidi HA, et al. World Neurosurg. 2015 Aug; 84(2): 257-66. doi: 10. 1016/j. wneu. 2015. 03. 009. Epub 2015 Mar 28.】

通常松果体区肿瘤多行显微镜下经幕下小脑上入路手术切除。目前已有采用内镜辅助切除松果体区肿瘤的报道。由于该区域位置深在，空间狭小，器械操作存在困难，因此有必要对手术空间、角度等进行定量的解剖学研究。美国亚利桑那州圣约瑟医院医学中心Barrow神经科学研究所的Hasan A. Zaidi等对4例福尔马林固定的尸头标本进行解剖，摸索最佳的内镜手术入路，结果发表在2015年8月的《World Neurosurgery》上。

研究者设计4种手术入路（图1），分别是正中入路、旁正中入路、侧方入路和极外侧入路，观察这些入路显露松果体、上丘及胼胝体压部的状况，以及手术操作角度和自由度。结果发现，在内镜下，经极外侧入路到达同侧上丘的操作自由度最大；侧方入路到达松果体的操作自由度最大；旁正中入路到达胼胝体压部的操作自由度最大（图2）；极外侧入路到达松果体区的垂直角度最大，到达同侧下丘的水平角度最大（图3）。显微镜在旁正中和极外侧入路中，能够提供比内镜略好的手术空间和操作角度，但这种差异在手术中几乎可以忽略。

图1. A. 显示旁正中、侧方、极外侧入路切口，切口长度约3-4cm，其1/4在横窦上方，3/4在横窦下方；B. 开颅骨窗约2.5×1.5cm，要暴露横窦下缘；C. 以横窦为底边，马蹄形剪开硬膜，硬膜向上牵开以获得最大范围显露小脑上部；D. 到达松果体区空间，1为枕内静脉和Rosenthal基底静脉的结合点，2为丘脑后结节表面，3为双侧上丘与顶盖的交汇点，4为小脑上动脉。

图2. 4种幕下小脑上入路示意图。极外侧入路（绿色箭头）到达同侧上丘的操作自由度最大，侧方入路（青色箭头）到达松果体区的操作自由度最大，旁正中（蓝色箭头）入路到达胼胝体压部的操作自由度最大。

图3. 4种手术入路到达松果体区的操作角度和自由度的定量比较。

采用正中入路的历史最悠久、研究也最为充分，但作者不建议在内镜下操作时使用正中入路。原因如下：

1. 开颅过程中暴露窦汇，增加手术风险；

2. 后颅窝重要的引流静脉多在中线，内镜器械操作就会不可避免损伤引流静脉，引起严重的后果；

3. Galen静脉阻挡视线。

而旁正中、侧方、极外侧入路的手术途径中引流静脉少，即使手术需要将少数静脉电凝切断，仍较为安全。

研究者提示，手术操作自由度（Surgical Freedom）是内镜手术非常重要的指标。对同一个目标，开颅骨窗的选择对于手术操作自由度的影响很大。在松果体区域，应当针对肿瘤的不同位置，选择合理的手术入路，以获得良好的手术效果。

（长征医院徐涛博士编译，复旦大学附属华山医院陈灵朝博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

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