去骨瓣减压术能改善大面积脑梗死患者的功能恢复？

【Ref: Daou B, et al. J Neurosurg. 2015 Nov 27: 1-7. [Epub ahead of print]】

大面积脑卒中常常发生不可控制的脑水肿，导致颅内高压，甚至脑疝，严重危及患者生命。去骨瓣减压术（decompressive hemicraniectomy，DH）可为患者争取度过脑梗死急性期，降低死亡率，还可能获得较好的长期预后。但是，哪些因素影响神经功能的最终恢复，目前仍不清楚。美国费城托马斯杰弗森大学附属医院神经外科的Badih Daou等开展一项回顾性研究，结果发表在2015年11月的《J Neurosurg》上。

该研究通过在2006年至2014年该中心治疗的1624例脑卒中患者中进行筛选，纳入大脑中动脉或颈内动脉闭塞导致大面积脑梗死，接受DH术的95例患者。收集患者的一般资料、影像学检查结果及治疗方法等信息，术前CT显示有明显占位效应或症状进行性恶化的患者，施行DH手术；术前给予脱水、过度通气、利尿剂和激素治疗降低颅内压。采用mRS评分对患者术后90天和最后一次随访时的功能恢复情况进行评估，mRS 4-6分为患者预后不良。

95例患者平均年龄为57±12岁，60%为男性；72%为大脑中动脉闭塞，7%为颈内动脉闭塞，其余为两支动脉均受累；平均NIHSS评分为16±5分。术后90天与最后一次随访时的死亡率分别为18%和20%；mRS评分均为4分，功能恢复较好的患者分别占40%和48%。

单因素分析发现，既往卒中病史（OR6.54，95%CI1.39-30.66，p=0.017），中线移位>10mm（OR3.35，95%CI1.33-8.47，p=0.011）或既往心梗病史（OR8.95，95%CI1.10-72.76，p=0.04）为患者预后不良的危险因素（表1）。而多因素分析则发现既往卒中病史（OR9.14，95%CI1.78-47.05，p=0.008），中线移位>10mm（OR5.15，95%CI1.58-16.79，p=0.007），糖尿病（OR5.63，95%CI1.52-20.88，p=0.01），卒中发作至DH时间延迟（OR1.32，95%CI1.02-1.72，p=0.037），DH术前瞳孔散大者（OR4.19，95%CI1.06-16.51，p=0.04）出现预后不良的危险性显著升高，优势半球侧梗死患者在术后90天时的预后不良风险较大。但从长期来看，与非优势半球梗死无显著差异（表2）。

表1. 单因素分析患者DH术后神经功能恢复不良的影响因素。

表2. 多因素分析患者DH术后神经功能恢复不良的影响因素。

综上所述，对于大面积脑卒中患者，DH手术可能降低患者死亡率，但临床医师在进行临床决策和与家属谈话时必须充分考虑患者功能恢复情况。如果存在卒中史、糖尿病史、心梗史、中线移位>10mm、发病至手术时间延迟和术前瞳孔散大等危险因素，则患者长期功能恢复不良的风险显著增高。

（浙江大学附属第二医院泽铭编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）

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