术中MR引导的无框架立体定向活检术

【Ref: Mohyeldin A, et al. J Neurosurg. 2015 Oct 23: 1-8. [Epub ahead of print]】

有框架立体定向技术和无框架神经导航技术使神经外科手术的精确性得到飞跃式提高。但是这些基于术前影像学的导航技术尚存在不足：由于系统原因、注册及图像变形等均可发生一定误差；开颅后脑脊液丢失和肿瘤切除也会导致脑组织移位，所以不能确保活检目标的准确性，且术中也不能实时地调整活检针，以避开重要结构。

最新的术中MRI成像技术能克服术前影像学导航的局限性，能实时更新图像，纠正误差，也给手术医师提供更多的指导性信息。在此基础上，出现了术中磁共振引导的无框架立体定向手术，在术中可以实时调整活检针的轨迹，确保活检针方向的准确，避免穿刺错误和及时获得穿刺并发症的信息。美国俄亥俄州大学瓦克斯纳医学中心的Ahmed Mohyeldin等分析5例应用该技术活检患者的资料，评估此技术的可行性、准确性及安全性，结果发表于2015年10月的《Journal of Neurosurgery》在线。

完成该手术所需的仪器包括：集成头部固定架一个、可自由调控的头皮固定导航支架一个、MR兼容的显示器一台、MR兼容的套管一个以及陶瓷导航探针和活检针一根。手术器械和麻醉器械都是MR所兼容的（图1A）。

根据术前的影像学数据，制定穿刺点、穿刺入路及靶点。患者全麻后，在穿刺点附近备皮（大小应能足够容纳4×4cm的网格定位器，图1B）；调整患者头位并固定，行第一次MR扫描，根据T1像结果确定手术部位，将网格定位器覆盖于先前设定的头皮切口处；再次行MR扫描，根据结果调整确认最终的穿刺点、穿刺入路及靶点，同时固定活检支架（图1C）；接着继续行MR扫描，并根据活检支架和活检靶点的位置，调整固定于支架上的穿刺套管位置，直到确定最佳穿刺线路；在实时MR监测下，将直径1.5mm的陶瓷引导套管沿着该入路置入，深度约为进入病变后5mm处；拔除陶瓷管芯，置入活检针到合适深度；经MR确认后，在病灶核心部位取得病理组织；将活检针留在原位5分钟，辅助止血；最后，MR扫描确认活检部位准确及无并发症发生。

5例患者平均年龄45.8岁，活检深度60.4-80.4mm，平均71.3mm。应用径向误差、垂直误差及绝对误差来评估活检的准确性；平均径向误差为1.3±1.1mm，平均垂直误差为0.7±0.3mm，平均绝对误差为1.5±1.1mm（表1）；活检深度与绝对误差之间没有明显相关性（Pearson相关系数，r=0.22）。5例都一次穿刺成功，获得足够数量的标本，而且均未出现并发症。病理学检查为：1例胚胎发育不良性神经上皮肿瘤，1例乳腺癌转移瘤，3例为胶质母细胞瘤。

综上所述，术中MR引导的无框架立体定向活检术可以安全、精确地获得脑内病变组织，有望广泛应用于临床。

图1. A. 手术设备；B. 网格定位器，用于确定穿刺点；C. 活检穿刺支架；D. 手摇钻钻孔；E. 活检针穿刺活检。

表1. 目标准确性测量值。

（浙江大学医学院附属第二医院丁午编译，上海长征医院徐涛博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

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