综述编译连载| keyhole手术入路--眶上入路
周岩 博士
空军总医院神经外科副主任医师
周岩，医学博士，空军总医院神经外科副主任医师。2002年-2008年师从国内著名神经外科专家解放军总医院（301医院）神经外科余新光教授。2014年以高级访问学者身份赴德国Greifswald大学医学院神经外科中心、芬兰赫尔辛基医学中心神经外科学习，师从国际顶尖神经外科大师Henry H.W. Schroeder教授和Juha Hernesniemi教授。擅长脑肿瘤、脊柱脊髓疾病、三叉神经痛、面肌痉挛以及脑出血显微外科治疗。“颅底中央区脑膜瘤的显微外科治疗及其相关基础研究”获全军医疗成果二等奖。
额下和额外侧入路的前世今生
额下和经额入路是Francesco Durante为切除嗅沟脑膜瘤而发明的（1885年）。Durante在他的这个具有历史性的手术中，是这样记录的：“为了显露额叶，我们设计了带骨皮瓣，形状呈马蹄形，基底朝向额颞方向。”使用这种骨瓣成形技术，在次全切除肿瘤后，患者病情恢复平稳，无任何神经功能障碍。
第一个使用眶上额下入路的是Fedor Krause，记录在其先锋论著《脑和脊髓外科》中（1908年）。依据当时的外科技术Krause也创造了一个切口-骨膜-骨瓣的联合切口，以此来降低术中的出血量和避免术后切口感染。开颅范围较大，Krause使用的是硬膜外入路，因为是在蝶骨嵴部位切开的硬脑膜，所以额顶颞皮层并未直接暴露。
图片采自Fedor Krause的先锋论著《脑和脊髓外科》第一版。Krause使用两步骤显露这个颅底脑膜瘤。在完成额下开颅后，从硬膜外入路完成肿瘤的部分切除。因此，最大程度的降低了大脑皮层的损伤。由于脑组织肿胀的非常厉害，所以额叶牵拉的比较狠（当然，这也是没有办法），术后病人死亡。
Charles H.Frazier也报道了一个相似的硬膜外入路——显露垂体腺及其邻近结构（1913年）。过度牵拉额叶会导致严重的并发症，为了使这种情况的发生几率降至最小，Frazier使用骨成型技术去除眶上缘和眶顶。
Frazier的额下硬膜外入路（发表于1913年）。开颅范围包括去除眶缘和眶顶，这样就可最大程度的降低额叶的牵拉。
其他经额入路需要切除大脑半球的前部，Cushing、Heuer和Dandy都成阐述过使用这种方法显露鞍上结构。Harvey Cushing是第一个经额下入路全切鞍结节脑膜瘤的医生（1916年）。
随后于1938年，和Louise Eisenhardt共同报道了28例手术的经验。1920年，George J.Heuer报道了经额下-额颞入路显露视交叉病变--这个手术入路就是后来的额外侧-翼点入路的原型。1922年，Walter E. Dandy报道了他的8例额底脑膜瘤的治疗结果。由于大脑皮层显露的范围较大，使得手术中脑皮层表面遭受空气的永久性损伤，导致脑皮质的微损伤，最终导致术后的癫痫发作。
Dandy经额颞入路显露鞍区及鞍旁区病变。注意观察：由于大脑皮层的暴露范围较大，导致脑表面遭受难以避免的损伤。在20世纪20和30年代，这种开颅方法是有其存在必然性的，因为这样可以给术者带来足够的照明以显露脑深部病变，并且还带来了足够的空间以利于操作粗大的手术器械。这是一个垂体肿瘤病例，手术中左侧视神经遭受严重损伤。也只有这样，Dandy才能完成肿瘤的切除。
Heuer经额颞入路显露鞍上及鞍旁区域。注意观察：为了显露右侧视神经，只有开颅范围的前部是有用的，其他的都没用上。因此，这种大范围的开颅和硬脑膜切开，导致了脑皮层不必要的损伤。
如前所述，这种大范围开颅方法的存在有其时代的必然性。但是，随着诊断影像水平和外科技术的进步，手术切口的长度和开颅范围逐步缩小。Dandy的学习历程印证了开颅技术逐渐小型化的发展过程——Dandy1938年发表了经垂体入路显露ICA动脉瘤。
1938年，Dandy经垂体入路显露鞍上区。注意观察：皮肤切口和开颅范围已明显缩小。这记录了Dandy如何使开颅范围逐渐缩小和减小创伤的学习历程。图片展示的是第一例颅内动脉瘤的夹毕手术（由于动脉瘤对动眼神经的压迫导致患者出现动眼神经麻痹）。
额颞-垂体入路的一个不寻常的手术指征--梗阻性脑积水，这是Dandy的创造（1922年）。在经额下入路显露鞍上区域后，Dandy打开终板，完成三脑室前方的脑室-脑池造瘘。请注意，这种最原始的三脑室造瘘技术需要切断一侧的视神经，目的就是为了显露灰结节。这种原始的技术随后得到了Byron Stookey和Ted Scarff的改进，通过终板穿刺打开三脑室底。
1951年，Scarff经额下入路进行三脑室底造瘘。注意观察：穿刺打开了终板和三脑室底，使得脑脊液的流动相互沟通。
1963年，Scarff发表了527例脑积水的治疗结果，术后死亡率为15%，但是成功率是70%（Stookey 1936年，Scarff 1951年和1963年）。
许多外科医生都会考虑在非优势半球上进行手术，但是James L. Poppen认为，右利手的术者可以使用右额入路，而左利手的则要使用左额入路（Poppen 1960年）。这里大家注意看，Poppen的手术切口并不顾及美观，切口大大超出了发髻线（这可是在Dandy之后的22年啊）。
Poppen在1960年做的单侧额下入路夹毕前交通动脉瘤。注意观察：Poppen的手术切口并不顾及美观，切口远远超过了发髻线。
20世纪70年代，在技术标准上的巨大进步使得神经外科医生可以使用更为精细的手术入路。M. Gazi Yasargil改良了Heuer和Dandy的额颞入路。
1975年，Yasargil用显微外科器械改良了Dandy的垂体入路。这种额颞翼点入路是目前使用最频繁的手术入路——显露鞍区及鞍旁区。
Mario Brock和Dietz使用这个改良后的手术入路夹毕前循环动脉瘤。他们总结了这个小骨窗手术入路的若干优点：1. 颞肌保留完整；2. 骨瓣成形；3. 并不一定要打开外侧裂，以避免损伤外侧裂血管。我们要特别关注这种微侵袭的额下入路，因为它能提供给我们一种简单、直接而又有良好保护功能的入路。
1978年，Brock通过微创的额颞入路夹毕前循环动脉瘤。
1982年，James A.Jane报道了另一种不同的额下眶上入路显露鞍上以及眼眶病变。这个手术入路随后被Johnny Delashaw改良，卸掉眶顶或是将开颅范围向颞侧延伸。Roberto Delfini对这个手术入路做了一个变型——也就是两个骨瓣——在切除眶缘后，可以使眶上开颅的范围向下方延伸。Ossama Al-Mefty发表了他的眶上翼点入路的经验，也就是将眶上壁和眶外侧壁的操作整合在一起，目的是为了更好的显露颅底病变。而Joseph M. Zabramsky对颞骨和眶颧骨进行扩大切除，这样前中颅窝就可得到更为宽敞的通路。
这些眶上、额下入路的变型都需要暴露大范围的软组织和颅骨，都需要切开过多的硬脑膜，因而也就需要牵拉更多的脑组织，这样就会使得与病变无关的手术并发症发生率增高。近来出现了一种手术入路，和Brock和Dietz的小额颞入路相似，但是创伤更小。1998年，Eric van Lindert报道了197例经眶上额下入路治疗颅内动脉瘤的经验；随后，Sandor Czirjak（2001年，2002年）和Ramos-Zuniga（2002年）分别报道了他们的经验。Hans Jakob Steiger通过发髻内额颞切口经小颅眶入路夹毕前交通动脉瘤（2001年）。2002年和2005年出现的Mainz技术则是通过眉弓切口完成眶上入路开颅。
在随后的十年里，虽然涌现出了许多不同的额下和额外侧入路，但是Fedor Krause认为额下眶上入路的本质在于：从前方可以自由的解剖分离鞍上结构，而颞叶的前部不能遮挡显露深部病变的通路。
下面我们详细的阐述这种手术入路所涉及的重要解剖结构。
前颅窝及鞍上的解剖结构
前后床突构成了鞍上区的基底，其与前颅窝底几乎位于同一水平。但是在鞍区的外侧面，中颅窝底则低于前颅窝。根据Johannes Lang的研究，前中颅窝的落差——左侧约为18mm，右侧为20mm。这就意味着，颞叶和鞍区的外侧面部分重叠。因此，从颞叶的外侧方向进入鞍区时，颞叶的牵拉程度较大。
冠状位图示鞍区及鞍旁区——颞下外侧入路——颞叶阻挡手术通路（红色箭头）。
此外，颞极还向前方延伸，成为鞍上前区的一部分。因此，如果使用额颞入路进入该区，那么颞叶的前部则阻挡了手术通路：这就需要分开外侧裂。
轴位图示鞍区及鞍旁区--额颞下入路--颞叶阻挡手术通路（红色箭头）。
但是，如果使用额下前方入路，进入鞍上区则比较自由，也不必牵拉颞叶。此外，额下入路可以直达鞍上区，并不需打开外侧裂。
矢状位图示额下前方入路进入鞍上区，术野显露比较自由（绿色箭头）。
为了更好地理解鞍上区的解剖结构，可以将其想象成一个垂直的金字塔形。
图示不同视角的金字塔形的鞍上区结构。注意观察：同一解剖结构在不同手术入路方式下的区别。
A. 额下内侧入路。
B. 眶上额外侧入路。
C. 额颞翼点入路。
D. 颞下入路。这种垂直的金字塔形结构有助于我们理解：不同占位病变是如何将鞍上区结构推移的。
金字塔的基底由鞍膈构成，其与前颅窝底基本位于同一水平。金字塔的每一个三角平面都是由固定结构构成。其前侧面由视神经、视交叉和终板构成。此外，双侧的ACA和ACoA的第一段也参与构成前侧面。金字塔的侧面包含有视神经、视束、动眼神经、ICA及其床突上段、后交通动脉和脉络膜前动脉。金字塔的后侧面则由脑干的腹侧面。BA及PCA、SCA构成。这个金字塔的轴心则是漏斗和垂体柄。
下面，我们就一步一步的详解眶上额下入路的手术技术。
手术技术
1. 手术体位
仰卧位，Mayfield头架固定，单钉置于手术区的对侧，以方便手术操作。头钉应避免放置于颞肌部，不稳定，还可导致颞部血肿。
Step 1：头部抬高15°，高于胸骨，以利于静脉引流。头部的抬高还有利于避免颈部血管、喉及气道免遭压迫。
Step 2：头部过伸有利于额叶的重力牵拉。当然，过伸的角度需依赖于手术靶区和关键解剖结构的位置。接近于前颅底的病变，其头部过伸角度则需要10-15°。如要显露靠近脑组织的病变，如三脑室前部，头部过伸角度则需30°。
Step 3：此外，头部还需向对侧旋转，其旋转角度需依赖于手术靶区的位置：如病变位于同侧颞叶内侧面、外侧裂和MCA，那么旋转10-15°足矣。但是，如需显露鞍旁外侧面以及鞍后区的视神经、ICA和BA，那么就需旋转30°。鞍上前部的终板和ACoA的显露就需旋转30-45°。要想显露嗅沟，旋转角度则更是需要45-60°。在30-60°之间选择一个合适的角度，就可观察到对侧的结构。注意：右利手的医生在左侧开颅时，旋转的角度应更大，这样可提供一个比较舒适的工作体位。
Step 4：头部向对侧侧屈10°，这样术者在手术中会较舒服。
2. 关键解剖定位及标记
为了设计合适的皮肤切口，就需掌握重要的颅骨解剖结构，如眉间、额窦、眶缘、眶上孔、颞线、额底、外侧裂压迹以及颧弓。这些关键结构都需精准的标记出来。需要特别注意的是：额颞区浅表神经血管结构的走行，如眶上神经、眶上动脉以及面神经额支。
在充分考虑病变的位置和皮肤的关键解剖标记后，标记出骨窗的位置。然后，画出最佳的手术切口线。切口线位于眉毛内，通常位于眶上神经的外侧。
不需要剃光眉毛，出于美观考虑，切口线必须完全位于眉毛内。如眉毛稀疏，切口应当置于皱褶或瘢痕内。要保护好眼睑。切口用酒精消毒。
3. 开颅
Step 1：右侧。皮肤切口从眶上切迹的外侧开始，全程位于眉毛内。部分病例切口需向外侧（额颧区）延长数毫米。为了达到最佳的美容效果，切口应全程走形于眶缘。注意：皮肤切口不应向内侧超过眶上神经，以避免术后额区皮肤麻木。由于面神经额支、颞浅动脉和神经受到皮肤牵拉和压迫，术后可能会出现暂时的影响。切开皮肤后，向额部方向仔细分离皮下组织。
Step 2：皮肤向额颞侧牵拉，显露枕额肌的额部、眼轮匝肌和颞肌。注意：向眶侧牵拉皮瓣时应轻柔，以避免眶周血肿。但是，向额侧牵拉时力量应大一些，为了更好的显露术区。
Step 3：平行于眶缘切断额肌，剥离颞肌。颞肌向外侧牵拉，额肌向上前拉。颞肌的显露的剥离应严格限制在最小程度范围内，以避免术后出现咀嚼的问题。注意：额肌和眶肌向眶侧方向牵拉、分离时应轻柔，以避免术后出现眶周血肿。局部止血应迅速、精准。
Step 4：骨瓣成形。先使用小磨钻在颞线后方钻孔一个。必须注意的是，钻孔的位置和前颅底和眼眶的关系。骨孔的最佳位置应当朝向前颅窝底的方向，而不是眼眶方向。
Step 5：在适当扩大骨孔、推离硬脑膜后，铣刀平行于眶缘，从外向内铣开颅骨（要注意额窦是否开放）。
Step 6：随后，从骨孔处向上“C”型铣开颅骨，骨瓣直径约15-20mm，高约10-15mm。此处用双极和骨蜡止血。
Step 7：骨瓣成形后一个非常重要的步骤就是——用小磨钻磨除眶缘骨窗的内板（这个操作要注意保护好骨窗下的硬脑膜）。这个步骤之所以重要，是因为可以显著增加手术视角和操作空间。眶顶如果有一些小的骨性隆起影响视角，也应当从硬膜外磨除之。
Step 8：弧形切开硬脑膜，基底朝向眶上缘。
Step 9：硬脑膜瓣向上牵拉。
4. 硬膜下操作
Step 1：右侧。新鲜尸体标本。打开硬膜后，第一步就是释放视交叉池和颈动脉池的脑脊液。如果是大量蛛网膜下腔出血、颅内压高的病人，则先需进行侧脑室穿刺置管引流。在充分释放脑脊液后，额叶自行回缩，这样可避免对额叶进行强力牵拉。我们要清楚的是——应当将牵拉的脑压板作为“脑保护板”，而非“脑牵拉板“。通过额下路径可快速进入鞍上区，省时且不需打开外侧裂。
Step 2：打开蛛网膜后，鞍上锥体前外侧面的结构就显露出来了：同侧视神经、视交叉和ICA床突上段以及A1段。轻轻牵开额叶，打开视神经间隙（INOP）和视神经-ICA间隙（OPCA）。
Step 3：从内向外打开外侧裂池，即可见MCA的第一段。注意观察：从额下方向可以清楚的显露M1段，而无需牵拉颞叶。经额颞翼点入路分离外侧裂时，如从内向外分离，虽耗时，但创伤比“从外向内”小。
Step 4：再向内侧分离，显露整个A1段。注意观察：ACoA和对侧的A1段。也可看见终板。ACoA动脉瘤可经眶上入路得到良好的显露，甚至都不需切除直回。注意观察：右侧的Heubner动脉。
Step 5：向对侧分离，显露对侧视神经和ICA。注意观察：视神经、ICA以及眼动脉的起点。经对侧额下入路可清楚的显露眼动脉内侧动脉瘤。
Step 6：依据keyhole概念，ICA的对侧分叉处也可通过眶上入路得以显露。打开颈动脉池和外侧裂后，注意观察对侧的颞叶、A1段、M1段。
Step 7：让我再回过头来，在显微镜高倍视野下观察同侧的鞍上结构。注意观察：视神经、ICA、动眼神经和前岩床韧带之间的间隙。通过这些间隙，可以观察到深部的桥前池和脚间池。
Step 8：随着进一步解剖分离，经过上述间隙显露脚间池深部的结构。图示病例中，经ICA-视神经（OPCA）间隙显露同侧SCA和BA主干。
5. 关颅
完成颅内操作后，蛛网膜下腔内生理盐水冲洗。间断或连续水密缝合硬脑膜。如若硬脑膜张力较高，取肌肉修补缝合。骨瓣还纳，钛片固定封闭骨孔。注意骨瓣还纳时应尽量向内侧和额侧靠紧，以获得最佳的美容效果。止血彻底后，间断缝合肌肉和皮下组织。皮肤连续缝合或生物胶粘合。不必放置引流管。
手术风险
术前计划不充分、手术体位摆放不恰当，则会导致手术靶区显露不佳，病变切除不准确。计划和体位时术者的任务！
皮肤切口如过于靠近内侧，则可损伤眶上神经，导致额部皮肤麻木。
颅骨钻孔时如穿透眶壁，则可导致术后眶内血肿和肿胀。
如硬脑膜损坏，必须重建。
如额窦开放，必须以骨蜡、骨膜-肌瓣或是腹部脂肪封堵，以避免术后出现脑脊液漏。
硬膜外磨除眶顶突起骨质时，如穿透至眶内，则可导致术后眼眶血肿和肿胀。
脑脊液释放不充分，则会使得额叶过度牵拉。
显微操作时，如鞍旁血管、神经损伤，则会导致术后神经功能障碍。
颅内止血不彻底，术后则会出现颅内血肿。
硬脑膜缝合不严密，术后则会出现脑脊液漏。
骨瓣固定位置欠佳、不确实。
眶周软组织止血不确实，术后则会出现眶周血肿。
小窍门
花时间在术前做好计划和摆放手术体位——就会得到良好的术野显露和舒适的手术体位。
只需要通过调整头部位置，就可获得鞍上区的良好显露。提供个小窍门——手掌平放至眶鼻，调整至与地面平行。
术前定位三步走：1.标记骨性结构和神经；2.标记骨窗位置；3.标记皮肤切口。
如果眉毛稀疏，皮肤切口应置于眶上皮肤皱褶内或瘢痕内。此外，皮肤切口也可放置于发髻内。
额肌可向下强力牵拉，以显露足够的额骨。向眶侧牵拉软组织应轻柔，以避免术后眶周血肿。软组织的牵拉应适度，以避免术后坏死。
颅骨钻孔位置需谨慎：方向不当可穿透眶壁。
骨瓣成形步骤：1.颅骨钻孔；2.平行于眶缘，从外向内铣开颅骨；3.从骨孔处开始，半弧形铣刀游离骨瓣。
磨除骨窗内板非常重要。眶壁上的骨性隆起也需磨除，可获得更好的术野显露和操作空间。
“C”型切开硬脑膜，基底朝向眶上缘牵开。
颅内操作完成后，硬脑膜需水密缝合。如张力较高，可取肌肉修补。
如额窦开放，应使用骨蜡、骨膜-肌肉瓣或腹部脂肪修补。
骨瓣还纳，其内侧和额侧应靠紧，以获得良好的美观效果。钛片固定于骨孔处。
皮肤切口应皮内连续缝合或使用生物胶粘合。
不必放置引流管
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