Pipeline栓塞装置与迟发性动脉瘤破裂出血

Pipeline栓塞装置（PED）治疗床突旁动脉瘤引发迟发性动脉瘤破裂出血一例：流入道残余血流冲击惹的祸？

Delayed aneurysm rupture due toresidual blood flow at the inflow zone of the intracranial paraclinoid internalcarotid aneurysm treated with the Pipeline embolization device: Histopathologicalinvestigation.Hiroyuki Ikeda, Akira Ishii, Takayuki Kikuchi, Mitsushige Ando,Hideo Chihara, Daisuke Arai, Etsuko Hattori and Susumu Miyamoto.Interventional Neuroradiology. 2015, Vol. 21(6) 674–683.

Pipeline栓塞装置（PED）逐渐成为大型巨大型动脉瘤治疗的新武器，6个月动脉瘤闭塞率超过80%，12个月闭塞率90%以上，动脉瘤复发率0，疗效明显超过传统支架辅助弹簧圈栓塞办法。而且其并发症发生率并不高于传统治疗方法，放置PED后动脉瘤破裂出血的发生率0.6%，颅内出血发生率2.4%，缺血性脑卒中发生率4.7%。然而放置PED后动脉瘤破裂的原因还不清楚。

近日，日本京都大学医学研究院的池田教授发表了PED栓塞装置治疗床突旁动脉瘤引起迟发性动脉瘤破裂出血1例并做了组织病理解剖分析。

病例介绍

女性，67岁，进行性左眼视力下降6个月。头颅MRI检查提示左颈内动脉大型动脉瘤，瘤内无血栓形成；MRA提示床突旁16mm大型动脉瘤；DSA造影显示动脉瘤瘤体15.8×15.0mm，瘤颈6mm，瘤颈位于颈内动脉的上内侧壁，血流射入方向为动脉瘤的前外侧壁，在静脉期动脉瘤内并无造影剂滞留。

治疗经过

术前14天开始每日口服阿司匹林100mg、波立维75mg，术前3天检验血小板抑制情况发现患者对波立维耐受，于是加用西洛他唑200mg每日口服。术中保持ACT时间250-300s，释放一枚3.75×18mm的PED，PED近端展开不良，予以hyperform球囊后扩后满意，DynaCT提示瘤内造影剂明显滞留，PED贴壁良好。为防止术后因快速血栓形成或炎症反应导致占位效应增加，术后静脉给予倍他米松，8天后停药，11天无任何并发症出院。患者视力由术前0.4恢复至0.8。术后3天头颅MRA增强提示动脉瘤内无血栓形成，术后31天复查头颅MRA提示瘤腔内大部分被血栓填塞，但是流入道仍有少部分造影剂充盈，患者无任何症状，回家随访。术后34天突然在家中死亡。

组织病理解剖结果

弥漫性蛛网膜下腔出血，瘤周少量血肿，符合动脉瘤破裂表现。病例切片提示动脉瘤破口位于流入道动脉瘤壁上，组织学发现动脉瘤流入道处瘤壁增厚，但破裂口处相对较薄，破裂口处无炎性细胞浸润，无瘤壁自溶征象，相反被血栓充满覆盖的动脉瘤底处瘤壁发生了由内向外的瘤壁溶解现象。

讨论

迟发性动脉瘤破裂的可能原因：

1. 瘤腔内压增高：其原因可能与PED置入后动脉瘤载瘤动脉的形态改变有关，本例动脉瘤流入道仍有血流射入，而流出道已形成血栓，流出道阻塞导致瘤内压增高。

2. 瘤壁自溶：PED植入后，瘤腔内快速形成血栓，血栓覆盖的动脉瘤壁因缺氧、炎性浸润及酶降解作用导致瘤壁自溶，当血栓再通时就会出现动脉瘤破裂出血。

3. 机械作用：动脉瘤腔内快速形成的血栓不稳定，有一定的膨胀性，随着血栓体积的增大动脉瘤瘤壁被撕裂导致出血。

4. PED变形：在载瘤动脉明显弯曲、因瘤颈过大导致瘤壁严重缺损或二者兼而有之的情况下，PED在载瘤动脉的凸面网孔拉大，血流漏入动脉瘤内造成出血。

5. 瘤腔内残留血流：有人推测PED植入后部分形成血栓的动脉瘤比治疗前（无血栓）的情况更危险，部分血栓形成后动脉瘤内血流模式、瘤内压力等都发生变化，瘤内血栓及动脉瘤壁不稳定性，共同导致了较高的破裂风险。

治疗策略

1. 术后严格控制血压正常水平

2. 个性化合理双抗剂量

3. PED联合弹簧圈治疗：促进瘤腔内血栓快速由不稳定向稳定机化的血栓转变。

4. 多PED治疗：该方法能够促进瘤内形成血栓，但也有导致瘤腔内压力增大的可能。

参考文献：略

（冬雷脑科医生集团盖延廷编译，宋冬雷教授审校）

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