岛叶胶质瘤——经侧裂还是经皮质入路？

【Ref: Benet A, et al. J Neurosurg. 2015 Sep 4: 1-13. [Epub ahead of print]】

岛叶胶质瘤的治疗是具有挑战性的，原因如下：

1. 岛叶在外侧裂深部，不在大脑表面；

2. 覆盖岛叶的大脑皮质多为重要的功能区；

3. 外侧裂区包含重要的引流静脉。

这些因素都增加岛叶胶质瘤的手术难度，然而，岛叶胶质瘤的生存期与切除程度密切相关。因此，如何在保证安全的前提下尽可能全切肿瘤，确是重大的难题。

Yasargil提出的经外侧裂入路，对显露位于岛叶后部的肿瘤较为困难。随着皮质电刺激技术的发展，目前已在术中对皮质功能区进行精确定位，选择无功能的皮质部位切入至岛叶切除肿瘤。美国加州大学旧金山分校神经外科的ArnauBenet等在尸头上对经皮质或经侧裂入路进行定量比较，并对外侧裂区的引流静脉深入研究，结果发表在2015年9月的《J Neurosurg》在线上。

首先将岛叶进行分区：以室间孔和外侧裂为解剖标记，岛叶可分为4个区，ZoneI～ZoneIV区（图1）。研究发现，经外侧裂入路（Transsylvian approach，TS）不切断桥静脉是很难获得足够的手术空间；经侧裂切断桥静脉入路（transsylvian with bridging veinscut，TSVC），可以获得较大的术野。但对30%以上的患者是不安全的，因为这类患者外侧裂内的桥静脉粗大，且缺乏引流至Labbe或上矢状窦的侧枝循环，阻断后的并发症严重；如果保留外侧裂内的桥静脉，则无法充分显露位于岛叶后部的ZoneII和ZoneIII的肿瘤。此外，过度牵拉侧裂皮质还能造成语言功能障碍，发生率高达30%。

图1. 岛叶分区。A. 在MRI冠状面上，根据外侧裂连线，将岛叶分为上下两部分；B. 在MRI轴位面上，通过室间孔的中线垂直线将岛叶分为前后两部分；C. 在右侧大脑半球上，黄色区域为岛叶的投影，外侧裂和室间孔解剖标记物将岛叶皮质分为Zone I~Zone IV 4个区。

研究者分别测量了经TS、TSVC或皮质入路（TC）对岛叶ZoneI～ZoneIV4个区的暴露面积、手术空间及手术自由度（图2）。结果显示，TC入路与TS、TSVC相比，可以提供良好的显露和手术自由度，特别在切除部分额顶岛盖和颞上回皮质时，可更好地暴露位于岛叶后部（ZoneII和ZoneIII）的病灶。因此，术中必须进行皮质功能区的定位，避开面部运动、本体感觉和言语等重要的功能区。外耳道和颞骨鳞状缝是重要的体表标记，有助于术中对岛叶分区的识别，致使病灶精确地显露。

图2. 3种手术入路TC、TS和TSVC暴露岛叶4个区的定量比较。在Zone II区，根据额顶岛盖皮质是否切除进一步分为两组；在Zone III区，切除部分颞横回皮质后的显露范围；PrC＝中央前回，该区的中央前回仅控制部分面部运动，在术中电生理监测下可切除部分哑区。

作者认为，定量研究方法证实了TC入路的安全性，比TS或TSCV入路具有更多的优势，建议手术医师在术前对病变的影像学资料进行深入分析，根据病灶所在的具体区域，决定最佳的手术入路。岛叶前部的病灶，仍可使用TS或TSCV入路，而岛叶后部的病灶，采用TC入路为宜。

（长征医院徐涛博士编译，浙江大学医学院附属第二医院王勇杰博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

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