温控治疗不能显著改善中重型颅脑外伤患者预后

【Ref: Miyata K, et al. J Neurosurg. 2015 Sep 18: 1-11. [Epub ahead of print]】

颅脑外伤患者常伴有高热，温控疗法（therapeutic tempreture modulation，TTM）是在重症监护室常用的治疗手段，分为低温疗法（therapeutic hypothermia，TH，体温控制在32-24℃）和常温疗法（therapeutic normothermia，TN，体温控制在37℃左右）。既往实验室和小规模临床研究数据报道，低温治疗有助于增加脑组织氧代谢，抑制颅高压，改善患者预后。也有学者认为常温治疗可能更有利于改善患者预后。日本东京颅脑创伤协会急救医学部的Kei Miyata等调取全日本颅脑外伤数据库资料，分析温控疗法与中重型颅脑外伤患者预后的关系，其结果发表在2015年9月的《J Neurosurg》在线上。

研究纳入2009年7月1日至2011年6月30日在日本22个医学急救中心收治的687例中重型颅脑外伤患者。轻度（GCS14-15分）或极重度（GCS=3分，双瞳散大固定）患者、有心脏停搏或其他脏器合并损伤、颅脑穿通伤和开放伤均排除在外。TTM的定义是使用无创的体表降温措施（如冰毯），对体温进行控制；TN的定义为体温维持在37℃；TH的定义为体温被严格控制在35℃以下。687例患者中，295例接受温控治疗（TTM组），其中，213例接受TN治疗，82例接受TH治疗，其余392例患者没有进行温控治疗（非TTM组），但在体温升高时仍给予常规对症处理。收集患者的多项临床参数，采用Kaplan Meier和Cox生存分析方法对TTM组和非TTM组患者出院时不良预后（GOS评分≤3分）和院内死亡率进行比较。

由于两组患者的基线特征差异较大，可能造成结果偏倚，因此作者采用自行设计的PS配对方法进行标准化校正，从每组各抽取基本特征较统一的141例患者，进行比对。结果表明：TTM组患者在出院时的不良预后发生率为69%（97/141），死亡率为33%（47/141）；非TTM组患者，其不良预后发生率为72%（102/141），死亡率为26%（36/141）。两组患者主要研究终点事件相比无明显差异（不良预后，p=0.83；死亡，p=0.18）。Cox多元生存分析提示，TTM不是预后不良和死亡的独立相关因素。亚组分析中，TTM对两组特定人群--中型颅脑损伤和手术解除占位病变的患者有预后改善趋势（HR分别为0.72和0.83），但这一趋势没有统计学意义（p=0.29和p=0.33）。

研究者认为，在颅脑外伤数据库中，影响患者预后的混杂因素较多，如年龄、损伤机制和院前急救时间等均可能对预后造成较大影响，很难恰当评估TTM的作用。因此，现有的证据还不足以支持TTM能改善中重型颅脑外伤患者预后的结论，需要设计更科学的大型前瞻性研究来明确TTM在特定颅脑外伤患者预后中的作用及最佳靶控温度。

（上海长征医院徐涛博士编译，复旦大学附属华山医院寿雪飞副教授审校，神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

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