解读“危险吻合”—眶区的血管吻合
“危险吻合”是在临床工作中经常听到的一个词。什么是“危险吻合”？到底“危险”存在哪里？自此，让我们揭开“危险吻合”神秘的面纱，一一去认识它们。
“危险吻合”特指颅内动脉系统与颅外动脉系统之间的吻合。从一般泛泛的理解来看，颅内动脉系统主要供应中枢神经系统，而颅外动脉系统则主要供应头面颈部的附属结构。因而，“危险吻合”主要存在于颅底区域。自前向后，颅底区域可以分为前中后颅窝，而“危险吻合”也主要存在于眶区、海绵窦区、斜坡区与颈枕交界区（图1“危险吻合”主要存在区域from Lasjaunias & I.S.Choi）。
图1. 沿颅底的彩色区域均是危险吻合的存在区
眶区的主要结构是眼及眼的附属结构。正如“眼睛是心灵的窗户”--视神经与视网膜，尽管位于硬膜外，在组织发生上依然是中枢神经系统的天然延续；除此以外，眶区还存在许多非神经上皮起源的附属结构，如泪腺、眼外肌、睑板腺、皮肤等等。因此，眶区供血的“危险吻合”主要存在于颈内动脉系统与颈外动脉系统之间。颈内动脉系统，指的是ICA在颅内的第一个分支—眼动脉。颈外系统，则指的是颌内动脉、脑膜中动脉、颞浅动脉对眶部供血的分支。
认识眶区的“危险吻合”，让我们从认识眼动脉开始。眼部供血的研究始于十八世纪的FMeyer教授，而印度的SSHayreh教授，作为视神经与眼部血管疾病研究的伟大先驱，眼底荧光造影的开拓者，于1962年在《大英眼科杂志》上连续发表了三篇论著，介绍眼动脉的解剖。眼动脉是ICA进入颅内的第一个分支，根据Hayreh教授的解剖，83.6%的眼动脉起源并行经硬膜内，10%起源于硬膜外并完全或部分行经硬膜外。眼动脉依行程分为3段，分别为颅内段，视神经管内段与眶内段；其中，第1、2段之间与2、3段之间，分别形成肉眼可见的“角(angel)”与“弯(bend)”（图2），成为DSA上判断眼动脉的特有标志。而眼动脉的直径，一般在0.7-1.4mm。
图2. 眼动脉的分段
关于眼动脉的分支，通常以其供血的区域命名，而其自眼动脉上的发出顺序，则相当有趣的与眼动脉跨过视神经的位置有关（图3）。通常，如果眼动脉自视神经下方跨过（占17.4%），则分支的顺序一般为睫后外侧动脉、视网膜中央动脉、内侧肌支、睫后内侧动脉、泪腺动脉、筛后动脉、眶上动脉、肌支与筛前动脉；如果眼动脉自视神经上方跨过（占82.6%），则分支的顺序则变为视网膜中央动脉、睫后外侧动脉、睫后内侧动脉、内侧肌支…余分支顺序大致相同。
图3. 眼动脉分支与眼动脉跨过视神经的关系
正如“世间没有无缘无故的爱”一样，颅内外也没有“无缘无故”的“吻合”。而这种追溯，依然要回到胚胎发育阶段，眶区的血供主要来自于两套供血系统。一套最早出现的是眼动脉系统（图4），应中枢神经系统的快速发育而生。在胚胎发育的4-8mm阶段，颈内动脉出现两支眼动脉，一支为起自海绵窦段的背侧眼动脉，自眶上裂入眶；另一支则是起自大脑前动脉的腹侧眼动脉，自视神经管入眶。随着胚胎的发育，至16-18mm阶段，背侧眼动脉的近端逐渐退化，成为后来的海绵窦下外侧干，远端则形成“原始眼动脉”的分支—脑膜返支供应视神经周围的脑膜反折；腹侧眼动脉的近端逐渐退化，远端则形成“原始眼动脉”，即发育成熟后的眼动脉前身。与此同时，另一套供血系统--颈外系统的前身，镫骨动脉系统（图5）发出眶动脉，继而分为内筛鼻动脉与外泪腺动脉，二者与原始眼动脉在视神经周围形成吻合的动脉环，远端参与形成眼动脉第2段以远的分支；在胚胎发育的40mm阶段，由原始眼动脉全面接管眶区的主要供血，从而构成了眶区“危险吻合”的胚胎学基础。
图5. 原始镫骨动脉系统眶区供血
S S Hayreh教授为我们总结了眶区的血管吻合途径，如图6。下面，我们通过几个例子，来看看主要的血管吻合途径。
例1：颌内动脉造影显示鼻中隔动脉与眼动脉的吻合。左侧为正位，右侧为侧位，可见明显的鼻中隔染色，以及向上外侧与眼动脉的吻合。
例2：颞前深动脉与眼动脉吻合。左侧为正位，右侧为侧位，可见正位相上，颞前深动脉自外侧向内与眼动脉吻合。
例3：脑膜中动脉的分支脑膜泪腺动脉与眼动脉的吻合。左侧为正位，右侧为侧位，泪腺位于眼眶的外上壁，脑膜泪腺动脉沿蝶骨大翼、眶侧壁通过泪腺孔（Hyrtl孔）到达眶内与眼动脉的泪腺动脉吻合。
例4：脑膜中动脉与眼动脉脑膜返支的吻合。左侧为正位，右侧为侧位，可见此种脑膜中动脉与眼动脉吻合与例3的差别。此种吻合在眶上裂附近，而例3的吻合在泪腺附近。正位相（尤其是不减影相）有助于鉴别。
例5：颞浅动脉与眼动脉的吻合（以示意图说明）。颞浅动脉额支与眼动脉的眶上动脉吻合。这也被有些学者用来作为眼动脉血运重建的来源。
可见，由于胚胎发育基础所决定，眶区存在丰富的血管吻合。这些血管吻合之所以“危险”，是因为无论在血管造影上是否能清晰的看到，它们都是确确实实存在的，正所谓“见或不见，都在那里，不远不近”。所以，认识并了解血管吻合的途径非常重要，它决定了我们在栓塞治疗中的风险大小，也决定了在大血管急性闭塞后可能导致的后果，以及血运重建前进行科学的评估。
写到这里，看到这些一直存在的吻合血管，不由得想起那些由于太忙而疏于联络的朋友。即使很久不见面，不说话，不发信息，心里总会留个位置，安安稳稳的放着一些人…就以这篇小文问候远方的你们，享受一起学习的快乐，愿各位越来越好。
（所有DSA图像来自I.S.Choi教授）
马妍
2016年1月17日晚