颅脑外伤的重症治疗，患者需要暖和

【Ref: Robertson CS & Ropper AH. N Engl J Med. 2015 Dec 17; 373(25): 2469-70. doi: 10. 1056/NEJMe1511174. Epub 2015 Oct 7.】

美国休斯敦BayLor大学医学院神经外科Claudia S. Robertson教授等在2015年12月的《N Engl J Med》杂志上发表文章，评论英国爱丁堡临床脑科学研究中心Peter J.D. Andrews教授等通过大样本对照研究评估亚低温疗法对脑外伤患者颅高压疗效的结果。Robertson指出，在早期的研究中，脑组织的复苏未能如同其他器官复苏一样取得明显的成效，多少让人失望。新英格兰医学杂志上发表的一篇文章指出，在心跳骤停后，脑复苏的很重要问题就是针对颅内压增高的治疗，但体温控制在33℃与36℃的效果相同。在新英格兰医学杂志上还发表了另一项研究结果，指出即使去骨瓣减压也难以凑效。在某些国家，依据临床和影像学检查结果制定的治疗方法与直接由颅内压监测结果制定的治疗方法，效果相当。Andrews教授的发现，可能导致当前欧洲对通过亚低温疗法治疗颅内高压的临床研究终止。

Andrews教授及其同事比较亚低温疗法和传统的高渗性药物治疗，在重型闭合性颅脑损伤患者中降低颅内压的疗效，结果没有明显差别。而且亚低温治疗组患者的死亡率更高和神经功能预后更差。

临床研究的目的在于提供确凿的临床证据，但作为研究对象的危重患者涉及到复杂的治疗程序，这对评价单一治疗措施的疗效带来极大的难度。研究结果发现，亚低温疗法减少了很大一部分患者对戊巴比妥镇静的需求，提示与亚低温疗法比较，巴比妥类药物可能达到类似甚至更好的代谢抑制或神经保护作用。因此很难在总体预后中，得出单一亚低温疗法的临床证据。

然而，Andrews教授的研究结果也激励人们重新思考重症颅脑损伤患者救治的策略问题，即对于严重颅脑损伤患者，是否仍然把控制颅内压作为改善预后的关键因素？保守治疗和手术治疗的指征又是什么？当颅内压升高到一定程度而脑血流灌注未受损的情况下，是否仍如许多《指南》建议的那样，有必要维持颅内压低于20mmHg？

严重的颅内压增高可带来灾难性的后果，但是我们的应对能力却非常有限。当前的治疗，包括亚低温疗法、去骨瓣减压、脑室外引流、过度换气以及高渗性药物治疗等，对于减少死亡率和改善神经功能的效果低于预期。因为严重的头部外伤是一种极为复杂的过程，涉及神经元、神经胶质及血管系统。增高的颅内压导致脑静脉进一步受压，从而引发颅压进行性提升，脑灌注不断下降，使得保守治疗难以凑效。对于这种病理过程，是不能任其发展的；但也提醒大家，需要清晰地认识保守治疗和手术治疗的切实作用，尤其是亚低温疗法的有效性。

因此，鉴于目前不同的诊疗中心存在不同的治疗方案，例如与欧洲相比，美国亚低温疗法为限制性使用，Andrews教授及其同事的研究结果是有意义的，但仍需谨慎解读。同时，期待控制颅脑创伤后颅内压增高的新方法问世。

（德国科隆大学医学院郑锋编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）

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