综述编译连载| Keyhole手术入路--枕下正中入路之下型

导言keyhole不仅仅是指开颅的范围大小，而应当是在精准定位的基础上确定合适的手术路径。所以，神经外科keyhole的目的不单纯是开颅的范围大小，更为重要的是最大限度的限制脑暴露的范围和最小程度的牵拉脑组织。故此，小骨窗开颅不是keyhole的目的，而是神经外科微侵袭理念的结果。依据不同病人的具体病理解剖结构以及术者的个人经验、观念和操作能力，选择并实施最理想的手术路径——这就是keyhole手术的目标。

枕下正中入路—下型

经枕下正中-小脑下入路可以观察到四脑室的主体部分。但是，在有些病例中只有通过强力牵拉甚或是部分切除下蚓垂，方可显露四脑室的头端，其结果就是术后出现协调障碍和共济失调。为了避免损伤这些敏感的神经结构，需要将硬脑膜的切口尽可能靠下，这样方可经菱形窝显露四脑室头端和中脑导水管。

“枕下正中入路—下型”其本质就是从尾端方向—经枕骨大孔—显露四脑室的上部。做颈枕正中直切口、分开软组织后，部分切除寰椎后弓和枢椎棘突，显露颈枕交界区和枕骨大孔。在硬脑膜上做一小切口，就可显露四脑室菱形窝和中脑导水管。 枕下正中入路—下型（A）：部分切除C1后弓和C2棘突。为显露中脑导水管，与标准的枕下入路（B）相比，这种“下型”可避免对小脑组织的牵拉。

手术技术

1. 手术体位

体位的摆放和枕下正中入路相似--俯卧位，摆放手术体位的目的是尽可能的使头部屈曲，这样方可使手术分离平面与菱形窝平行。

Step 1：Mayfield头架固定，整个身体抬高20°-30°，这样可使头部高于胸部，有利于静脉引流。

Step 2：头部尽可能的屈曲，根据菱形窝的走行，这种极度“协和飞机头”式的体位可以提供有效的手术操作导向。特别需要注意的是，避免喉部、气道以及颈部主要血管的挤压。

Step 3：因为手术的目标区是四脑室中部和中脑导水管，所以无需旋转头部。

2. 关键解剖结构和定位

与手术入路相关的重要解剖结构包括颅骨的后外侧和脊柱，即枕骨粗隆、枕骨大孔、乳突和C2-C4棘突。枕下正中手术切口如图所示。图示手术入路。手术切口自C3棘突开始，向上止于枕骨大孔。

3. 开颅

Step 1：枕下正中直切口，起于C3棘突，向上止于枕骨大孔。牵开皮肤，严格居中线辨认项韧带。与标准的枕下正中入路相类似，软组织和分离和枕后肌群的牵开都需严格居中线进行，避免偏离中线误入血供丰富的肌群。

Step 2：自动牵开器牵开枕后肌群，即斜方肌、头夹肌、头半棘肌，显露颈枕交界区。头后大直肌起源于枢椎棘突，而头后小直肌起源于寰椎后结节。从附着点处剥离这两个肌肉，然后向两侧牵开，显露枕骨大孔、C1后弓和C2棘突。小磨钻磨除枢椎棘突。 

Step 3：然后，去除寰椎后弓上部，扩大枕骨大孔。

Step 4：磨除枕骨大孔后缘，显露寰枕筋膜。迅速而精确的止血是必须滴。 

Step 5：去除骨性结构后，改变手术视角，从尾端方向观察枕骨大孔后缘。剔除部分寰枕筋膜后，如图所示切开硬脑膜。 

Step 6：切开硬脑膜后，牵开固定。有些病人窦导血管较为发达，尤其是儿童，可使用血管夹或是缝合方法进行止血。

4.    硬膜下操作

Step 1：新鲜尸体。打开硬脑膜后，可见覆盖在枕大池的完整蛛网膜；打开蛛网膜，充分引流脑脊液，可有效降低后颅窝的压力。注意观察：小脑扁桃体和PICA尾环。

Step 2：打开蛛网膜，可见溪谷。由于硬脑膜切开的范围有限，故仅可见双侧扁桃体的内侧部。PICA走形于溪谷内。 

Step 3：打开Magendie氏孔，轻柔的牵开扁桃体和下蚓部及脉络丛，显露四脑室腔。调整手术视角，可观察到上髓帆。注意观察：菱形窝和中脑导水管。 

Step 4：显露四脑室上部，注意观察：上髓帆和中脑导水管尾端。

Step 5：从四脑室角度观察中脑导水管的出口。注意观察：菱形窝、髓纹和上髓帆。

Step 6：轻柔的分离，适当扩大中脑导水管，即可通过狭小的视角观察到三脑室后部。

5. 关颅

完成颅内操作后，生理盐水蛛网膜下腔冲洗，间断水密缝合硬脑膜。如硬脑膜张力较高，可取一小块肌肉进行修补，此外还可使用人工硬脑膜修补（硬膜外放置凝胶海绵）。枕后肌群、皮下组织和皮肤分层缝合，不必放置引流。

手术风险

• 术前计划不充分，随之而来的就是术野显露不佳、手术操作困难。术前计划必须术者亲力亲为。

• 枕下肌群的分离必须严格限制在正中项韧带，“误入歧途”会导致大量出血、骨性结构显露不充分、术后颈部和头部疼痛。

• 手术体位摆放不恰当，可导致四脑室显露不充分，需要牵开甚或切开下蚓部。术者必须亲自摆放体位。

• 开颅时硬脑膜损伤，需要使用人工材料重建硬脑膜。

• 如果枕大池引流脑脊液不充分，那么就需要牵开小脑组织，容易造成相应部位脑组织的损伤。

• 颈枕交界区、小脑延髓裂和四脑室的神经血管结构损伤，可造成相应功能障碍。

• 术后发生梗阻性脑积水的原因在于：肿瘤阻塞中脑导水管；四脑室内凝血块堵塞。发生此情况，应立即进行神经内镜下三脑室底造瘘和脑室外引流。

• 硬脑膜缝合不严密，可致术后脑脊液漏。

• 止血不彻底，可致术后颅内或颅外血肿。

手术技巧和小贴士

• 花时间制定手术计划和摆放体位，带来的好处就是良好的手术视角和舒适的操作。
  

• 仔细确认关键解剖结构，标记：1. 骨性结构；2. 入路方向；3. 手术切口。

• “协和飞机头”式俯卧位，可有效避免小脑的牵拉和下蚓部的切开 。注意头部极度屈曲的角度 。

• 为了更好的显露四脑室结构，应当部分切除C2棘突和C1后弓，扩大枕骨大孔。

• 直型或倒“Y”型切开硬脑膜，避免损伤枕窦。年轻人和儿童，枕骨大孔周围的导静脉异常发达，可使用血管夹或缝合方式止血。

• 硬膜下操作的第一步应当是打开蛛网膜，充分释放枕大池脑脊液。

• 完成颅内操作后，间断或连续水密缝合硬脑膜。如硬膜张力较高（这并不少见），可取一小块肌肉或人工材料进行修补。

• 枕后肌群分层仔细缝合，无需引流。这也有利于避免术后脑脊液漏。 

周岩 博士

空军总医院神经外科副主任医师

周岩，医学博士，空军总医院神经外科副主任医师，全军神经生物委员会委员。2002年-2008年师从国内著名神经外科专家解放军总医院（301医院）神经外科余新光教授。2014年以高级访问学者身份赴德国Greifswald大学医学院神经外科中心、芬兰赫尔辛基医学中心神经外科学习，师从国际顶尖神经外科大师Henry H.W. Schroeder教授和Juha Hernesniemi教授。擅长脑肿瘤、脊柱脊髓疾病、三叉神经痛、面肌痉挛以及脑出血显微外科治疗。“颅底中央区脑膜瘤的显微外科治疗及其相关基础研究”获全军医疗成果二等奖。

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