【中华神外】2016年第二期“颅内动脉瘤”| 对侧入路夹闭颅内动脉瘤的手术探讨
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今天刊登的是兰青、朱卿、许亮等在《中华神经外科杂志》2016年第二期上发表的《对侧入路夹闭颅内动脉瘤的手术探讨》，欢迎阅读。
本期述评来自刘建民教授的“创新为魂、规范为基--神经介入领域的热点”，内容同样非常精彩，神外资讯已于2015年9月发布，详见以下链接。刘建民教授：“创新为魂，规范为基”--神经介入领域热点
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随着技术的进步，手术的微创已成为发展的主流趋势。神经外科手术也从上世纪大骨瓣、大暴露，向如今的小骨窗乃至锁孔入路手术发展，精准神经外科的微创技术层出不穷。对颅内双侧的多发病灶而言，如能从一侧入路手术，有效去除双侧病灶，则对于对侧的手术创伤可降至最低水平。本文回顾性分析2011年4月至2015年4月苏州大学附属第二医院神经外科收治的13例采用对侧入路夹闭颅内动脉瘤患者的临床资料，并对手术治疗的初步经验进行总结。
资料与方法
临床资料
13例患者中男5例，女8例；年龄39～72岁，平均54.5岁。其中多发动脉瘤10例（对侧眼动脉动脉瘤1例、大脑中动脉动脉瘤4例、后交通动脉动脉瘤4例、大脑前动脉A2～A3动脉瘤1例），眼动脉动脉瘤2例，伴发动静脉瘘出血1例（对侧大脑中动脉动脉瘤）。蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）11例，Hunt-Hess分级Ⅱ级8例，Ⅲ级3例；其中2例3d内手术，8例4～8d内手术，1例2周后手术。
手术入路与方法
采用经纵裂锁孔入路1例（前交通动脉动脉瘤破裂伴发手术侧对侧大脑前动脉2～3段动脉瘤）[1-2]，眉弓锁孔入路9例[2-4]，翼点锁孔入路2例（1例同侧后交通动脉动脉瘤向外侧指向，1例眉毛浅淡）[1-2，5]，额部小骨窗1例（同侧额部动静脉瘘出血，伴发对侧大脑中动脉动脉瘤）。经纵裂锁孔入路时，4cm长直切口位于发际后及冠状缝前，中线旁开1.5～2.0cm，或根据术前磁共振静脉成像（MRV）检查避开大的回流静脉进行设计；术前放置腰大池外引流管，打开硬脑膜后释放脑脊液以降低颅内压，夹闭大脑前动脉远端动脉瘤时，头位可居中或稍偏向同侧。眉弓锁孔入路时，多发性动脉瘤选择破裂动脉瘤侧开颅，在同侧动脉瘤夹闭后，按对侧动脉瘤位置将手术床进一步向对侧偏斜，打开对侧视交叉池，颈内动脉池可夹闭对侧向内侧指向的眼动脉动脉瘤、向内或后及部分向外侧指向的后交通动脉动脉瘤及脉络膜前动脉动脉瘤，向远端打开对侧侧裂可夹闭对侧M1段及M1～M2间的大脑中动脉动脉瘤。翼点锁孔入路仅用于同侧后交通动脉动脉瘤向外侧指向，或眉毛浅淡者。
手术入路间隙的判断
建立CT、CTA、MRI三维重建模型，以了解鞍区第一、第二间隙的大小，判断对侧入路夹闭颈内动脉段动脉瘤的可能性及通路。CT薄层扫描厚度为0.5mm，MRI层厚为1mm。通过Mimics三维重建软件的识别，将不同灰度表示的组织抽离出来，重建成彩色的三维图像（图1）。必要时，还可通过3D打印（美国Stratasys公司connex3350打印机）实体模型（图2）进行操作演练。
图1. CT、CTA、MRI影像融合三维重建模型，以CT成像骨质，CTA成像血管，MRI成像视神经、视交叉、视束。在软件中可任意旋转观察。
图2. 通过3D打印出颅骨、血管、视神经三维实体模型。供精准设计手术入路。
结果
13例颅内动脉瘤完全夹闭11例（对侧动脉瘤包括大脑中动脉动脉瘤4例，后交通动脉动脉瘤3例，眼动脉动脉瘤3例，大脑前动脉2～3段动脉瘤1例），不全夹闭1例（前交通动脉动脉瘤破裂，伴发颈内动脉分叉处动脉瘤、双侧大脑中动脉动脉瘤，术后对侧大脑中动脉动脉瘤夹闭不全），对侧探查因夹闭困难未行夹闭1例（双侧后交通动脉动脉瘤，对侧动脉瘤宽颈，指向后方）。术中同侧嗅神经损伤2例，术后嗅觉有所减退；动脉瘤术后脑缺血2例，其中1例术后第2天昏迷，行去骨瓣减压术（SAH后第5天手术，夹闭同侧破裂的颈内动脉大动脉瘤、未破裂的前交通动脉动脉瘤及对侧后交通动脉动脉瘤，术前CTA提示双侧颈内动脉颅内段血管壁见多发钙化斑块，右侧1枚长径为2.5mm，考虑颈内动脉控制性临时夹闭时，斑块脱落致术后脑梗死），另1例对侧肢体不全瘫（SAH后第4天手术，夹闭同侧后交通动脉动脉瘤，对侧后交通动脉动脉瘤仅行探查，术中电生理监测正常，考虑为术后脑血管痉挛，对侧肢体肌力Ⅳ级）；其余患者平稳出院。出院时格拉斯哥预后分级(Glasgow outcome scal，GOS）Ⅴ级11例，Ⅳ级1例，Ⅱ级1例。
典型病例
女，54岁，因突发头痛、呕吐5h入院，神志清楚、颈项强直，Hunt-Hess分级Ⅱ级。头颅CT提示：鞍上池、纵裂池、双侧侧裂池SAH，考虑为前交通动脉动脉瘤破裂。DSA提示颅内多发动脉瘤（图3A～E），前交通动脉动脉瘤的瘤颈部起自前交通动脉及右侧A1、A2段交界处，指向左前方，最大径约6mm，由右侧大脑前动脉供血；右大脑中动脉动脉瘤呈半球形，指向外下方，最大径约4mm；左大脑中动脉动脉瘤呈半球形，指向外侧，最大径约5mm；左颈内动脉分叉处动脉瘤，最大径约4mm。因左侧大脑中动脉动脉瘤较右侧更复杂，而且还有颈内动脉分叉处动脉瘤，选择经左眉弓锁孔入路，于入院后第7天行动脉瘤夹闭术。打开左颈内动脉池及侧裂池，以1枚长直型动脉瘤夹夹闭左大脑中动脉动脉瘤，1枚短直型动脉瘤夹夹闭颈内动脉分叉处动脉瘤；打开视交叉池，分离前交通动脉动脉瘤时，动脉瘤破裂出血，临时阻断双侧A1段，以2枚直型动脉瘤夹分别夹闭前交通动脉及右侧A2处的动脉瘤颈，保留载瘤动脉通畅，再沿对侧A1、M1向远端分离，见右侧M1～M2间的大脑中动脉动脉瘤，因操作角度关系，以1枚小弧形动脉瘤夹进行夹闭。术后患者情况平稳，复查DSA提示右侧大脑中动脉动脉瘤背下方的瘤颈稍有残留，其余3个动脉瘤夹闭完全（图3F～J）。
图3. 颅内多发性动脉瘤患者经左眉弓锁入路夹闭动脉瘤，手术前后三维DSA影像。A-C. 右侧大脑中动脉动脉瘤、前交通动脉动脉瘤术后片；I,J. 左侧大脑中动脉动脉瘤、颈内动脉分叉动脉动脉瘤术后片。
讨论
自Yasargil于1977首次报告采用对侧入路夹闭颅内动脉瘤以来，学者们进行了各种尝试，总体认为对侧入路可适用于未破裂的小动脉瘤，同时还需结合动脉瘤的指向、与周围血管、神经结构、骨结构的关系等综合考虑[6-9]。也有进行对侧破裂动脉瘤夹闭的报道[10-11]，及在小骨窗或锁孔入路下进行对侧动脉瘤夹闭术[12-13]，但要求患者术前状况良好，Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级，术中颅内压不高。文献报告，翼点入路最远可达到对侧大脑中动脉M1～M2分叉处动脉瘤，但对侧M1＜14mm或M1+A1（大脑前动脉A1）＜40mm才可能有效操作[14-16]。本组动脉瘤患者均为Ⅲ级以下，术中释放脑脊液后颅内压不高。夹闭对侧大脑中动脉动脉瘤时，对侧最长的M1为25.7mm，M1+A1为42.2mm。该例采用的是眉弓锁孔入路，尽管入路更靠近中线，较翼点入路探查对侧大脑中动脉动脉瘤有更短的距离，但因动脉瘤指向外下方，瘤颈较宽，瘤体呈半球形，导致动脉瘤下方的瘤颈夹闭不全。如采用头端弧度更大的动脉瘤夹，有望使动脉瘤颈夹闭完全；术中如辅以神经内镜检查，有望弥补显微镜下对动脉瘤下方观察不全的缺陷，可及时发现动脉瘤颈的残留。另1例对侧探查未能夹闭的动脉瘤是对侧后交通动脉动脉瘤，尽管动脉瘤指向后下，经眉弓锁孔入路可完全显露，但载瘤动脉及瘤体粥样硬化而僵硬，且瘤体呈双峰样，瘤颈较宽，夹闭存在困难而放弃。de Sousa等[11]对56例大脑中动脉镜像动脉瘤行对侧入路夹闭时，有16例因脑肿胀、动脉瘤侧方指向、M1过长、瘤颈及大脑中动脉粥样硬化等原因未能夹闭对侧动脉瘤。该结果提示我们，对侧入路处理多发动脉瘤需有所为有所不为，遵循顺势而为、量力而行的原则，同一入路能处理好双侧的动脉瘤是最大的微创，省去了再次手术的过程，减少了住院时间和费用，避免了对侧动脉瘤再破裂，减少了多次手术的并发症及心理压力；而因对侧入路操作的不熟练造成不良后果，则是最大的手术损害。通过解剖研究熟悉手术入路、充分的术前准备是对侧入路的必要前提。当手术确实存在困难时，需及时中止，进行一期或二期对侧开颅手术。
鞍区各手术间隙的大小也与对侧入路的设计密切相关，对侧后交通动脉动脉瘤、眼动脉动脉瘤通常可经第一间隙夹闭，而对侧脉络膜前动脉动脉瘤常经对侧第二间隙夹闭。前置视交叉可造成间隙狭小，使对侧入路夹闭动脉瘤困难或不可行。夹闭对侧眼动脉动脉瘤时，利用的最小第一间隙为5.7mm×10.5mm[10]。为在术前充分了解各间隙的大小，选择合适的通路，有效判断对侧入路的可行性。有学者以脑池CT造影了解视交叉前间隙的大小及动脉瘤是否在海绵窦[17]；也有学者设计了对侧入路多种影像标志，如视觉系统的视神经长度、视交叉位置、视神经移位情况，以及周边结构的前床突、鞍结节、海绵窦、硬膜环等进行多参数分析评估[18]。但以往的评估均在二维影像上分析，各参数间的相互影响难以排除。三维影像的融合可有效解决这个难题，完全直观地立体体现各操作间隙的大小，对术前的精准设计有很大的帮助。还可通过不同部位的颅孔开窗，经图像360°的不同角度旋转，由此颅孔观察对侧动脉瘤，明确对侧入路手术的可行性，在术前确认最佳颅孔入路位置、选择手术操作的可行间隙及手术中的头位摆放角度。通过3D打印出实体模型还可以实现术前的模拟手术，从虚拟的电脑模拟操作过度到实体的模拟手术，可使手术者更充分地进行术前准备，更好地掌握个体化的手术技术。
手术入路的选择一般应位于破裂动脉瘤侧，以有效解决颅内出血的当务之急，也可减少术中对侧动脉瘤破裂的概率。但即使是未破裂动脉瘤也有术中破裂的可能，因此，载瘤动脉的显露和控制同样是对侧动脉瘤夹闭前的必需步骤。对眼动脉动脉瘤而言，入路的选择主要根据动脉瘤的指向及与周边结构的关系。一组同侧与对侧手术入路夹闭眼动脉动脉瘤的对比报告指出[19]，巨大的眼动脉动脉瘤以及视神经或视交叉向上内或内移位者应选择同侧入路手术，而眼动脉动脉瘤向内、内上、或上方指向，使视神经、视交叉向上、上外、或外移位者推荐采用对侧入路手术。该组中所有术后永久性视力损害的患者均为同侧入路手术者，可见对侧入路对视神经的牵拉损伤较少。本组3例对侧入路夹闭的眼动脉动脉瘤均向内侧指向，瘤体最大径为3～5mm。在眉弓锁孔入路下，1例未破裂动脉瘤直接显露夹闭；1例多发的破裂眼动脉动脉瘤在对侧视神经稍予牵开后，先夹闭上方的未破裂动脉瘤，再用跨血管夹跨过第一枚瘤夹夹闭下方的破裂动脉瘤；另1例破裂动脉瘤受鞍结节阻挡而显露不佳，予骨质部分磨除时打开了蝶窦，用骨蜡封闭，人工硬膜及医用胶加固。3例患者术后视神经功能均无损伤。
对侧入路的风险除了对侧动脉瘤术中破裂出血控制受限、远距离操作解剖困难，还有过度牵拉致嗅神经受损的可能。嗅神经损伤是额下入路进行对侧动脉瘤夹闭时较易发生的神经功能并发症[20]。本组2例对侧大脑中动脉动脉瘤夹闭时，因额底抬高时张力过大，同侧嗅神经于嗅沟处撕裂。后期手术时，注意到嗅神经的牵拉度，必要时先将同侧嗅神经与额底游离，旷置在术野中，避免对其牵拉，对侧嗅神经通常牵拉不大，保留良好。
动脉瘤的指向、动脉瘤颈的宽度与对侧入路的难易密切相关。尽管外侧指向的动脉瘤可部分被载瘤动脉阻挡，但对小型简单的未破裂动脉瘤仍有夹闭的可能，必要时还可在神经内镜的辅助观察下，以特殊型号的动脉瘤夹进行夹闭。本组中以枪形夹由第三间隙夹闭了向外侧指向的后交通动脉动脉瘤，用跨血管直角夹夹闭了对侧向后指向的宽颈后交通动脉动脉瘤。各种型号动脉瘤夹的充分准备，可为术者提供便利的选择。
Perneczky早期曾采用常规翼点入路切口，3cm直径大小骨窗进行对侧入路手术，后期有学者则采用经眉弓锁孔入路[13]。笔者在前期鞍区巨大肿瘤经眉弓锁孔手术中，体会到该入路下也可充分显露前循环的各相关血管结构，可用于对侧入路动脉瘤夹闭术。本组手术提示经眉弓锁孔入路较翼点入路有更短的操作距离，同时也保留了足够的侧方入路角度。经充分的术前设计及选择，经眉弓锁孔入路可应用于对侧动脉瘤夹闭术。
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