战胜了癌症，却差点输给它！放射性肠损伤你了解吗？

放射性肠损伤是指因盆腔恶性肿瘤接受放疗后引起的部分肠道放射性损伤。放疗是治疗盆腔恶性肿瘤的最有效手段之一，有35％一61％的盆腔恶性肿瘤患者接受过盆腔放疗。中国每年恶性盆腔肿瘤新发病例数超过50万。尽管放疗显著延长了患者的生存时间，但其会导致盆腹腔脏器的损伤，其中以直肠和末段回肠损伤最为常见且顽固。放射性肠损伤根据病理学分期、特征和临床表现等分为急性期和慢性期，一般以3~6个月为界限；而根据部位不同，又可分为小肠损伤和直肠损伤。

放射性直肠损伤(mdiation proctitis，RP)是指因盆腔恶性肿瘤，如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、前列腺癌、直肠癌、膀胱癌等患者接受放疗后引起的直肠放射性损伤。根据起病时间及病程变化情况，可分为急性放射性直肠损伤(acute radiationpmctitis，ARP)和慢性放射性直肠损伤(chronic radiation proctitis，CRP)．通常以3个月为急慢性分界。超过75％的接受盆腔放疗的患者会发生ARP，5％～20％的患者会发展为CRP。实际上，CRP的发病率极有可能被低估，仅有 55% 的放射性肠损伤患者由于症状迁延反复、无法忍受才寻求就医。

诊断

ARP常在放疗开始后较短时间内出现，临床表现包括但不限于便血、便急、便频、腹泻、黏液粪便、里急后重和肛门疼痛，症状多样且缺乏特异性。急性症状多数在3个月内恢复，呈现一过性和自愈性的特点。但部分患者的症状可迁延、反复超过3个月以上，或在放疗结束3个月之后新发上述症状，即CRP。常见于放疗结束后6-18个月，亦可在放疗结束后的数年至数十年出现。便血通常是CRP患者就诊的首要原因，可同时合并便急、便频、便秘、黏液粪便、里急后重和肛门疼痛等症状。晚期严重并发症包括直肠狭窄、消化道大出血、穿孔、梗阻、瘘管形成和肛门失禁等。

非手术治疗：心理治疗；饮食原则；营养治疗；中西医药物治疗；保留灌肠；内镜治疗；高压氧治疗。

手术治疗的适应证及基本原则

目前认为，约1／3的CRP患者需要手术治疗。手术的适应证包括合并肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、肠道大出血等严重并发症或反复保守治疗无效的顽固症状如直肠出血、肛门疼痛等。

手术治疗的风险主要包括(1)肠袢、腹壁或盆腔脏器之间容易形成致密粘连，致解剖间隙消失，剖腹手术中发生医源性肠道损伤的风险高；(2)经电离辐射后肠管缺血，愈合能力差，吻合口漏等并发症发生率高；(3)纤维化导致肠管质脆、柔韧性差，钳夹肠管、吻合残端时难度大。

手术方案：包括急诊手术和择期手术。放疗导致的急性肠穿孔、消化道大出血、绞窄性肠梗阻需急诊手术。择期手术方式包括(1)粪便转流：结肠造口或小肠造口；(2)病变肠管切除吻合：Dixon术式、Park术式、Bacon术式等；(3)瘘口修补：单纯修补、带蒂皮瓣修补、生物材料修补等。

放射性小肠损伤的主要临床表现为肠梗阻、肠瘘、腹泻、消化道出血、贫血和营养不良。约 1/3的慢性放射性小肠损伤病人需要手术治疗。随着放射技术和外科营养支持的不断进步，其治疗的总体原则已经过渡至确定性的切除和消化道重建手术。急诊手术、急性放射性小肠损伤手术，或对于重度营养不良、腹腔感染、肠管广泛放射损伤、腹腔粘连无法分离的病人，应进行损伤控制性手术。

1、梗阻的外科治疗：小肠梗阻一般会随着放射性肠损伤的演进而进行性加重，无法自行缓解。偏向于更积极的手术切除治疗，由于邻近组织器官（如腹壁、膀胱、乙状结肠、直肠、子宫附件、后腹膜等）和病变肠管之间的粘连严重，常常导致手术较为困难。由于大部分粘连位于盆腔，为腹腔镜手术提供了可能。消化道重建可在腹腔镜下或经辅助切口进行。

2、瘘的外科治疗：手术治疗慢性放射性小肠损伤导致的瘘时，因腹腔感染和肠液腐蚀，增加了手术的复杂性和组织愈合的难度。肠瘘以回肠瘘最多见，其次为直肠阴道瘘、小肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、小肠膀胱瘘等。须注意，内瘘另一端的器官也是放疗损伤的靶器官，修补和重建的失败率高，控制性手术往往是更稳妥的选择。

3、营养治疗：放射性小肠损伤病人治疗的全程发生营养不良的风险均较高。肿瘤状态、小肠细菌过度生长、短肠综合征、抑郁造成的食欲下降均为营养不良的原因，而发生梗阻、肠瘘、消化道出血等并发症的病人更易出现营养不良。需要行外科手术治疗的慢性放射性小肠损伤病人中，约 1/3存在营养不良。因此，营养支持治疗是慢性放射性肠损伤的重要治疗方式之一，是外科治疗的基础。首选肠内营养，术前准备阶段应进行肠外营养治疗。

并发症：吻合口漏是慢性放射性小肠损伤的常见严重术后并发症，发生率可达 30%，其中有 40%~60%的病人需要多次手术治疗。短肠综合征是慢性放射性小肠损伤术后的主要远期并发症。

典型病例

       患者吴某某，女，56岁，2019年因宫颈癌在外院行手术及放化疗，1年后出现大便带鲜血，间断腹泻，有时伴肛门疼痛。近期出现引道排粪排气，考虑直肠阴道瘘；慢性放射性直肠损伤。住入我院肛肠科，血红蛋白低至55g/L，属于重度贫血。经过充分术前准备，团队制定了个体化手术方案，成功实施腹腔镜parks术（近侧扩大结肠直肠切除肛管吻合术）+横结肠袢式造口术，腹部只有数个穿刺孔，无腹部辅助切口，采取加速康复外科管理，术后第一天就下床活动进食。一周后患者顺利康复出院，拟九个月开始评估横结肠造口是否回纳。

    放射性肠损伤并发症多，病人和家属常常多方求医，合并焦虑情绪，治疗棘手。目前我院肛肠科每年接诊及外院转诊病人百余例，常规开展从保守到手术的一整套中西医结合治疗方案，效果良好。

专家介绍

肖慧荣，主任医师，硕士研究生导师，江西省中医院肛肠科科主任。江西省名中医，江西中医药学会肛肠分会主任委员，江西省研究型医学会肛肠分会主任委员中华中医药学会肛肠分会常务理事，中国中医药研究促进会肛肠分会副会长，世界中医药学会联合会肛肠分会理事

李俊，副主任医师，肛肠科结直肠外科专业负责人，擅长：腹腔镜结直肠癌根治术，腹腔镜胃癌根治术，腹腔镜超低位直肠癌保肛手术，放射性肠损伤、炎症性肠病（克罗恩病，溃疡性结肠炎），各种疝与腹壁外科疾病，肠梗阻、急腹症，痔，肛瘘，直肠脱垂等胃肠肛门外科常见疾病的腹腔镜手术治疗及中西医结合治疗。联系方式：13979128219

谢昌营，副主任中医师、硕士生导师，擅长大肠肛门疾病的中西医结合诊治，痔的微创治疗和无痛化管理、反复复发性肛瘘和复杂性肛瘘治疗、肛裂、顽固性便秘、结直肠肿瘤、炎症性肠病。联系方式：15879037639

编辑：钟世芳  审核：沈德森

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