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文章于 11月6日 下午 1:29 被检测为删除。
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另一个令人惊讶的事是,最近二三十年中国的自杀率下降得比任何国家都快 | 费立鹏 一席第632位讲者

费立鹏 一席


费立鹏,上海精神卫生中心危机干预研究室主任。


我们现在整个国家自杀的特征有了一些变化。



中国预防自杀现状


这是一个图表超多的演讲,请集中精力开始挑战吧.


大家好,我是加拿大人。我第一次来中国是1976年,当时毛主席刚刚去世,我当时在中国有两年是留学生的身份。



第二次来是1985年,当时的头发比现在稍微长一点,黑一点。从那个时候到现在我一直住在国内,也在国内工作,先是在湖南、湖北,然后是北京,最近在上海。



我从事的是精神科方面的工作,主要方向之一是预防自杀,所以我今天想跟大家分享我在预防自杀方面的工作。


我为什么对这样的项目感兴趣呢?还是医学生的时候为赚生活费,我在综合医院的精神室工作,每个周末工作两天。因为是学生,当时分给我的任务是其他人不想做的事情,就是看护自杀未遂者。在周末经常有三到五个自杀未遂者在急诊室抢救的,可是抢救之后还应该看护他们一段时间,才能把他们转到病房。


他们有的哭,有的大喊大叫,各种各样的问题都有。我的任务就是安慰他们,让他们安静。开始的时候我根本不知道该怎么办,我就跟他们谈话。我就问他们,您出现什么事情想结束自己的生命?病人就会开始谈,有的会谈一个小时,甚至会有两个小时。

 

各个病人都有不同的故事,有男的、女的、年轻的、老的、穷的、富的,有家属在的、没有家属在的,各种各样的故事都有。我对听这些故事很感兴趣,因为通过他们的故事,我理解了他们怎么遇到这样的情况,我还能通过另外一个窗口看看我们的社会、文化。

 

并且做的时间长一点后,我发现听他们的故事其实也是在给他们帮忙。他们刚有自杀行为的时候,自我评价是低得不能再低的,所以他们最需要的是有人尊重他,有人认可他,跟他有情感交流。

 

我做了两年这方面的工作后,学会了一些技巧,如何去跟这些有心理危机的人交流,我现在可以跟你们分享。第一个是应该有耐心,这些人经常是沉默的,你得等待,你不应该因为自己不舒服而插嘴。

 

第二个是要多倾听,少说话。现在我们聘请的心理热线的接线员,如果在电话里说话的时间超过1/3,就已经就太多了,我们主要是要倾听他的故事,而不是告诉他应该怎么办。

 

不管他说什么奇怪的东西,甚至是你根本不相信的东西,你都得接纳,不要批判,任何批评的口气和语调都会中断这个情感交流,让他不信任你,所以绝对要避免这个事情。


你不可以去劝告,因为你在这不是来解决他的问题,你给他劝告的时候,他就会认为是批评。例如“你不应该跟你的男朋友接触,他是个坏蛋,你跟他分手就好了嘛”,这样的说法好像是否认了她当时的情感。不要告诉他,不要劝说他做什么事情。

 

也不要害怕跟他谈论自杀,应该公开讨论这个事。不要担心你提这个问题,他就会开始想到它,而且应该对他说,别假装愉快,别假装没事。

 

最后一条,国内的人最难接受。如果他哭起来,哭得很厉害,你应该让他哭,因为这是释放他负性情感的一个主要措施。可是国内的人第一反应是什么?你别哭,别哭。这样对那些人没有好处,而且这句话的含义是,你哭起来的时候是弱者,这也是批评的色彩。

 

在做这个工作两年之后,我对自杀的一些问题非常感兴趣,我也认为它很重要。所以从医学院毕业之后,我决定转到精神科专业,同时我也在学人类学和流行病学的学位。

 

但是我1985年准备来中国工作的时候遇到一个问题,1985年自杀是很敏感的问题,根本没法谈,死亡数据和内部的资料没法研究。我不得不放弃这样的愿望,就转到重性精神病、精神分裂症做家庭服务的一些工作。

 

但1985年之后逐步地开放。从1990年起,卫生部开始把全国的死亡数据,包括自杀数据,传给了世界卫生组织。我们一看90年代的数据,有很多非常令人惊讶的事情。

 

第一个,自杀率在国内是非常高的,是十万分之二十三,是当时全球最高自杀率的国家之一。也是当时全国第五位死因,而且对青少年是第一位死因,那确实是根本没想到的事情。

 

▲ 1995-1999年中国最重要的死因排序


而且在全球的自杀人数当中,国内占了1/3左右,当时人口在全球占比是1/5左右。


▲ 按年龄组全球自杀死亡人数在高收入和中低收入国家的比例: 1990 (GBD 估算)


但最大的争议不是自杀率本身,而是不同人群的自杀率情况。这个图,蓝色的是农村女性,红色的是农村男性,绿色是城市女性,黑的是城市男性,农村的自杀率是城市的三倍。


▲ 1995-中国的自杀率:1995-1999年


可是当时国外的研究数据都是城市的自杀率更高,因为在农村的和睦家庭转到城市就分开了,孤独的人多得多,抑郁的人多得多,所以应该是城市化使自杀率高。可是我们的结果恰恰相反,所以有一点疑问。

 

最争议的事情是这个,全中国的女性自杀人数比男性要多一点,大概是20%。这个数据任何国外的专家都反对,说你肯定是错的,国内的专家也反对,因为当时任何国家关于自杀率的数据都是男的是女的三倍。


而且更惊讶的事情,这个是自杀占所有死亡的比例的一个图,蓝色还是代表农村女性,大概从15岁一直到35岁,农村女性的自杀占了农村女性死亡的20%以上,高峰的时候有35%的死亡都是自杀的。这确实是没有想到的事,是一个相当新的发现。

 

▲ 自杀占全部死亡的百分比:中国1995-1999


世界卫生组织很难接受这个结果。当时20%的自杀出现在高收入国家,80%在中低收入国家。可是几乎80%有关自杀的研究都是在高收入国家的,那儿的研究人员都认为他们就代表着成熟的研究结果。他们认为我们那么多国家都是一样的结果,所以肯定是代表全世界的。

 

可是实际上自杀会受到社会和文化比较大的影响。按照我们的经验,现在高收入国家的自杀特征、自杀的危险因素、自杀的有效干预措施,绝对不能代表中低收入国家的情况。

 

我们应该单独看这个研究,单独看这个事情,才能真正了解这个事情。可是这个时候很少有中低收入国家的研究,而且有的研究很容易被高收入国家的专家给否认,所以没办法,就认为他们都是对的。

 

为了解决这个问题,我们跟国内的疾控中心做了一个全国性的心理解剖课题。就是在自杀之后,到这个人的家庭,跟家属和周围人探讨,他到底出了什么事,到底是什么心理状态,都要了解得很清楚。

 

我们在国内有23个点,在世界上也是最大的一个心理解剖课题。这个是全球都承认的、判断自杀特征的质量最高的一个方法。我们在做这个课题之后发现了一个争议更严重的事情。

 

▲ 北京回龙观医院自杀中心与中国疾病控制中心合作的有关自杀和意外死亡的全国性心理解剖研究调查地点分布情况:1996-2001


第一个,我们会判断这些人自杀当时是否有精神障碍,我们发现没有精神障碍的比例大概有1/3。


▲ 心理解剖研究中454例男性和441例女性自杀死亡者的精神科诊断情况


国外的专家都否认,而且现在仍然有人否认,他们认为有自杀行为绝对之前有精神障碍的,不可能在没有精神障碍的情况下出现自杀的行为,他们完全否认。但没有精神障碍的人并不是说没有心理不舒服,可是有精神障碍最起码得持续两周才能算精神障碍,才是精神科能治疗的问题。

 

在1996年到2001年的一个调查里,在这些人中,只有不到1/5的人接受过心理医生的服务。


▲ 895例自杀者因心理问题接受治疗的种类


可是最高危的人群是自杀未遂者,所以我们也在精神室找到这样的自杀未遂者看他们的情况。更被争议的事情是,我们在国内的好多精神室找到的自杀未遂者,大概60%并没有精神障碍。那他们到底为什么自杀?自杀的人们是什么情况呢?其实好多是冲动性的行为。

 

在这我们有590个严重的自杀未遂者,我们问他们,你从第一次有自杀的念头到行动,间隔时间是多长?60%说是两个小时之内。


▲ 590例病情较重的自杀未遂者在自杀前所考虑的自杀时间


在两个小时里绝对不能出现一个精神病,而且两个小时之内你根本没有机会可以干预,所以对这些对象应该提前做干预,而不是他出现这个念头才干预。

 

总的来讲,自杀死亡的原因大概是一半一半,一半是心理卫生问题,一半是社会问题。自杀未遂的大概30%是心理卫生问题,70%是社会问题,最主要的社会问题是家庭矛盾,各种各样的家庭矛盾直接导致自杀行为,老人有疾病也是一个主要原因。

 


另外我们做了一个大调查,发现了一个没有那么大争议、可是很惊讶的事情,就是自杀的方式。大概50%多的人是用农药,就是杀虫剂、杀鼠剂的毒药自杀的。


▲ 全国心理解剖研究中454例男性和441例女性自杀死亡者的自杀方式


发达国家用农药自杀的比例很少,可是我们有一半的自杀者是用农药,当然农药留在家里随便都能拿,也有一跟丈夫有冲突就拿一瓶喝,两个小时就死了的这样的情况。

 

我们看其他的发展中国家的问题到底多大。从2000年到2006年,全球大概有30%的自杀者是用农药自杀的。本来国外的人也根本没有意识到当时最常用的一个自杀方式居然是一个新的发现。它也逐步被承认,世界卫生组织逐步也有一些预防自杀的措施,是关于如何控制农药的方便易得。

 

那时我们做了一些研究之后,国内有采取哪些措施呢?有个重要的会议是1999年的一个会,是世界卫生组织和卫生部的一个会议。从这个时候,我们的心理卫生问题变成重要的公共卫生的问题,也包括自杀在内。

 


殷大奎当时谈到自杀是国内的重要的问题,这是我们第一次在国内公开跟媒体谈自杀的重要性。几年之后我们在北京回龙观建了一个心理危机研究中心,也跟世界卫生组织和卫生部结合,有了一个世界卫生组织的合作中心,是世界上第三个预防自杀的合作中心。

 

这个中心做了很多工作,一是开展比较大的危机干预热线,现在也仍然是国内最大、最规范的一个电话热线(800-810-1117,010-8295-1332)。热线电话建立之后,我们在好多其他的地方也培训人做类似的一些电话热线,我们有很大的培训班。

 


在全球预防自杀日,就是9月10日,我们举办大的活动,也宣传关于自杀的问题。我们也给大学生的心理咨询师做相应的培训,我们也建立了国内的一个自杀者家属的组织,进行各种各样的研究,方法也是我们自己研究的。

 

过了几年,在全国有好多地方政府批准了一些预防自杀机构,政府对这个问题很关心。比如每五年的精神卫生计划,包含了关于自杀方面的工作,在2015年到2020年全国的精神卫生计划里也有一条,就是每个省至少要开通一条心理援助的热线电话。

 

国外的自杀特征和国内有什么不一样呢?2012年世界卫生组织第一次出台了一个全球的自杀报告,当年全世界的自杀死亡人数是80万左右。当年我们的自杀率,高收入国家和低收入国家的差不多,大概是12.6% 和11.12%,但男性女性的比例很不同,高收入国家是3.5:1,中低收入国家是1.6:1。

 


实际上看这个结果,问题并不是国外老说的问题——为什么国内有那么多女性自杀;实际的问题是,为什么在高收入国家有那么多男性自杀?从另外一个方面,我们也可以判断自杀的重要性。

 

这个图是在所有暴力死亡当中自杀所占的比例。


▲ 2012年世卫组织西太平洋区域及世界其他地区间比较自杀所占暴力死亡的百分比


可以看到,在国内80%的暴力死亡都是自杀的,这个意思是在国内自杀是他杀的四倍。那么我们应该想,社会为预防他杀花了多少资源,又对预防自杀花了多少资源呢?你们想一想合理不合理?


这个是不同地方的性别年龄分布的情况,在180个国家当中,自杀率的差距有100倍。你们想一想,为什么不同的国家会有100倍自杀率的差异?

 


这是看国内的不同地方的自杀率,这是男性,天津的是10万分之2.9,到湖北的10万分之22.6,有7.8倍的不同。在国内不同地方有7.8倍的不同,那说明地方性的影响也挺大。

 


再看看女性,同样天津是最低的,10万分之2.1,湖北仍然是最高的,有19.7,两地有9.4倍的不同。所以确实是,每个地方都有它的特色。

 


不仅国内是这样,印度也如此。印度一共有26个州,它的男性的自杀率的差距是10倍,女性的自杀率的差距是18倍,所以大国家都有这个现象,确实有很多人群和地理的特殊情况影响了自杀的情况。

 

现在开始谈最近二三十年自杀变化的情况。有另外一个令人很惊讶的事情是,国内的自杀率下降得比任何国家都快,我们将1990年自杀的人数和2013年自杀的人数相比,结果发现现在年平均死亡的人数比1990年的时候少了10万人。

 

如果你们还记得,全球每年一共80万左右的人自杀,某一个国家少了10万,那是非常大的一个影响。而且你们看绿色的和红色的,女性自杀率下降比男性稍微快一点。

 

▲ 2012年世卫组织西1990年至2013年中国年龄标化自杀率的变化(GBD 估算)


同时农村下降得比城市快一点。在1990年,各个年龄段都呈下降的趋势,而且是非常大幅度的下降。



我们现在整个国家自杀的特征有了一些变化。1990年的时候,农村是城市的三倍,尤其是高峰的女性,现在农村还有差,大概是两倍少一点。本来农村的自杀高峰是年轻的女性,结果现在是男性稍微多于女性。

 

▲ 左:1995-1999年中国不同人群自杀死亡率    

    右:2002-2006年中国不同人群自杀死亡率


中国从占全球死亡人数的33%变成了15.5%,这是非常大的一个变动,现在印度是上升到30%。


▲ 按年龄组全球自杀死亡人数在高收入和中低收入国家的比例: 1990年和2013年 (GBD 估算)


这一个是全球自杀率1990年到2016年的变动,国内是从10万分之23.8到10万分之8.5,美国仍然是12.9不变,所以我们下降了超过50%,美国根本是不变了。

 


后来我们和预测疾病负担的一个公司合作,它有比较好的预测的计划,按照预测,我们从2016年的8.5到2030年的时候会下降到4.6,美国会从12.9会上升到14.1,两国是相反的方向。当然这个预测不一定是准确的,可是按最好的预测就是这样,我们的自杀率会下降80%。


历史上根本没有那么大幅度的一个下降,也绝对没有哪一些因素可以引起那么大幅度的下降。

 

当然我希望是我们的热线电话、健康教育得到了这样好的效果,但实际上我们预防自杀工作的覆盖面和深度是远远不如其他国家的。德国、澳大利亚、新西兰花了好多资源,覆盖面和深度远远比我们大,但它们的自杀率一动不动。所以我们这个活动,按照我自己估计,最多能解释大幅度下降的10%。

 

那么是否是数据有错呢?现在的错误率和漏报率很多,可能会使我们自杀率看起来是下降了。自杀的数据一直有问题,因为有很多理由很多不想报告的东西,全球都有这个问题,国内也有。可是随着时间的增长,我们的数据的准确性越来越好,不是越来越差,所以这个不会推翻我们这个结果。

 

那是否是因为精神病变少,或者精神病接受服务的比例增加了呢?实际上我们在2001年到2005年做了一个全国的5个省份的抽样调查,也比较有代表性,我们发现精神病的发病率是17.5%,也就说1.7亿人有精神障碍,够高的。而且没有什么依据说精神障碍是明显下降的,所以这不会解释自杀率大幅下降的现象。

 

我们同时对这些有精神障碍的对象调查,看有百分之多少接受了服务,我们发现90%的人从来没有接受过任何心理的服务。


▲ 浙江、山东、青海、天水与青岛的社区精神卫生调查发现的6322位患有各类精神疾病居民的心理求助方式(2001-2005)


当然这个随着时间推移接受服务的比例会高,可是不是很大幅度的改动,所以这个也不能解释自杀下降的事情。

 

另外一个是自杀和精神卫生的关系,可以看看印度和中国的情况。印度的自杀率从1990年呈上升的趋势,现在明显高于中国,国内呈明显下降的趋势。抑郁是跟自杀相关最密切的精神障碍,但在这一段时间当中,抑郁症的负担在国内比在印度要高得多,这说明精神病和自杀的相关性不是我们想的那么高。

 

那么是否是因为经济水平提高了呢?国内的经济条件是在明显地上升的,可是趋势在城市明显快于农村,而农村的自杀率下降得比城市要快,所以不一定是1:1的关系,这不是特别一致。

 

另外是否是城市化导致更多的人没那么容易拿到自杀死亡的途径,也就是农药呢?也确实是,国内比任何国家的城市化都要快,最终的结果是种地人口从1990年至2015年减少了2到3亿,那就是2到3亿的人以前天天方便拿农药而现在不会了,所以这肯定是一个因素。


从2010到2015年,全球自杀使用农药的比例,本来是30%,现在是13.7%,所以城市化确实改变了人们常规使用的自杀方式。


总的来讲有很多因素,哪一个是主要哪一个是次要不好判定,可是这些因素都存在。

 

预防自杀的下一步应该怎么走?世界卫生组织2013年第一次出台了全球的精神卫生计划,这个计划当中有个目标,就是到2020年要把自杀率下降到10%。但有多少国家能达到这个目标?按照预测总共只有18个国家。在188个国家里,90%的国家达不到这个下降目标。

 

另外更重要的是,2016年联合国出台的可持续性发展的目标,就是Sustainable Development Goal,在这个目标当中,一个是从2015年到2030年要把自杀率减少1/3,那么按照最乐观的预测,会有多少国家达到这个目标呢?188个国家只有4个能达到这个目标。

 

其他的,基本癌症、心脏病都有好转的趋势,可是自杀的这个特殊的情况是一动不动,这说明我们现在自杀的干预措施有一些问题,因为好多国家花费好多资源和人力来预防自杀,可是效果不明显。

 

传统的自杀预防的过程是,你看这个人有心理问题,然后遇到一个生活事件,产生自杀念头,然后有自杀行为,中间有一些中断的事情,所以你干预的措施是在这个过程中干预。


可这样的模型促使了大家从个体的角度来看这个问题,西方偏向个体,但自杀不是个体那么简单的狭窄的事。

 

为了谈这个问题,我建立了这样的多因素模型,我没法细细跟你们讲这个事情。有自杀行为、自杀未遂、自杀死亡,它会受到个人的特点的影响,包括心理病、心理障碍、耐受能力等。

 

可是自杀也会受到个人所在的小环境、社会支持网等的影响,也能受到社会的大环境的影响,比如老百姓对自杀的观念是怎么样,是歧视或者是关爱,还有医疗系统是否提供这样的服务。最终个人的行为也会受全世界的因素影响,全世界一体化,互联网也影响到个人,所以这个也影响他交往的方式。

 


所有的这些因素都是会影响自杀的,我们对这个事情真的要按照这样的模型来干预,我们需要有好多部门来参与工作,不仅仅是医疗部门,不仅仅是心理学家做的工作,而是要结合整个社会的力量。

 

世界卫生组织和联合国推荐国家建立一个全国性和地方性的预防自杀计划,到目前为止有28个国家承担了这个全国性的预防计划。国内不是,国内要做这个工作要结合那么多的力量,肯定要人大和中直办协调才有可能做那么多工作。

 

我一直在推动这样一个计划,我认为应该有如下的目标。第一个是提高全民的心理健康、心理承受力和社会的联系。可是承受力是从儿童期就要开始培养的,所以教育部门得参加,使自杀预防工作获得广泛的支持。那时媒体也要帮忙,要宣传这方面的东西。我们还要限制自杀的工具,特别是农药,所以农业部门也要参加。

 

还有卫生部门要做什么?前面说了自杀未遂是自杀死亡的最重要的一个危险因素。可是国内有多少?我们根本不知道,他们是什么年龄,在什么性别分布,他们用什么方法自杀,我们都不知道。

 

所以按照世界卫生组织的观点,在国内的急诊室要有一个监测系统,这样可以了解高危人群的特征是什么样,才能针对性地做干预。并且这些人在急诊室时,应该给他们心理援助,也给他们社会支持。

 

国内的情况是自杀未遂者到急诊室抢救后就回家了,根本没有人跟他谈,没有按照我40年前在加拿大的精神室那样跟他谈,给他机会让他可以说他的事情。

 

这个是重要的干预措施,因为这是最高危的人群,我们应该在三甲医院固定为他们做这样的服务,然后逐步地从三级医院、二级甲医院、二级乙医院,可以一直逐步地推广到全国提供这样的服务。

 

在这个工作当中,政府和医疗机构,或者别的部门都要做工作,那么个人能做什么?个人在一个社会支持网中要帮忙做预防工作。一个大问题是,公众常将有心理障碍和自杀行为的人看待为弱者,看待为社会的负担,所以常有排斥或者歧视的态度,这样的情况也很难开展工作,所以也得努力。

 

个人也有责任改变他们自己的态度,把排斥和歧视转变成关心和关爱,应该往这个方向走,我们才有机会可以正确地面临这个问题。同时个人应该对他周围的人留意,及时识别出哪些人会出现心理危机的状态。如果有的话要主动找这个人,要跟他沟通,给他精神援助,所以识别能力要提高。


而且如何跟他交流也是一个技巧,得掌握,这都是个人能做的事情。自杀不是他人的事情,自杀在你本人、你家人、你关心的周围人身上都可能出现。


也有好多关于自杀的误解:


1.自杀无法预防——可以预防,因为90%自杀的人当时心理有矛盾,又想死又想活,你在这个阶段跟他接触,肯定能够预防的。 

2.讨论自杀的人不会自杀——完全错的。

3.有些人自杀前没有任何的自杀征兆——90%的人有比较明显的征兆。如果你稍微敏感一点可以觉察到这样一个心理危机的状态。

4.有过一次自杀,以后肯定不会再自杀——完全不对,自杀未遂就是最高危的人群,会出现自杀死亡。

5.还有人说大多数自杀者是文化程度低的穷人——那是批评他们,那是看不惯他们,那是错的。

6.跟有抑郁情绪的人提起自杀会导致他产生这个念头——完全错的。你担心的问题应该跟他谈。

7.多数自杀缘于一个突发的创伤事件——经常有好多其他的问题,差一个创伤事件,并不是1:1的关系。

8.非致命性的自杀行为只是为了引起他人的注意——那就是批评他的东西。如果他用自杀行为来引起别人的注意,那应该去关心他,不是批评他。

9.所有的自杀者都有精神病——刚才说了不对。


自杀有心理痛苦,可是他的心理痛苦有几个特点,他坚信不疑这个痛苦是无法逃避的,他坚信不疑地认为它是无法耐受的,他坚信不疑地认为它是永无止境的。也正是因为这样的痛苦感,自杀者将自杀看作是结束痛苦的一种方法。

 

但是我们总是会找到其他的更好的方法的。你跟他接触不是告诉他另外一个方法,而是要帮他自己找另外一个方法,真正的心理援助,肯定是要有他信任你的情感交流。

 

自杀的预防工作需要您的参与。自杀一个就太多了,预防自杀是我们每一个人的责任。如果别人,你的家人,你关心的周围的人处在心理危机的状况,你想不出来一个出口,你别等待了,你打一个电话吧。首部全国性24小时心理危机热线电话:800-810-1117,010-8295-1332。


好,谢谢诸位听。




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