全国都在签约的家庭医生，有多少人看病真的找TA？
“您签家庭医生了吗？没签的话就签我吧。”
赵琼是山东省南部某乡镇卫生院的内科医生，从2022年下半年开始，她每天多了一项工作，就是下户签约——挨家挨户上门，说服居民与自己签约。
为了达到卫生院（家庭医生服务）整体签约率达到40%的要求，每个团队都背了指标，一年内至少与1500名常住居民签约，且签约率与年度绩效挂钩。
因此，系统中显示“未签约”的居民成了“香饽饽”，一度出现不同团队上门“抢人”的情况，她跟朋友开玩笑说“有点像销售”。
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但是，两年的大面积签约之后，今年赵琼发现，家庭医生的工作好像没了后续。“很多人不知道签了谁，也不知道有什么用。医生每月的家访、随访也很难做到。”
不少患者也有同样的感受。今年2月，北京市海淀区的刘先生去社区医院拿药时“被签约”了家庭医生。“医生遮挡着文件，要求每个人签字，没有任何说明和介绍。签约后再没见过社区医生，偶尔生病也直接去附近的大医院。”他说。
自2016年起，为了让居民看病更方便、助力分级诊疗，家庭医生签约服务在全国范围普遍推行。2022年国家卫健委要求，到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖。
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在签约率背后，家庭医生服务如何落到实处？如何让居民愿意找家庭医生看病？仍困扰着不少基层医务工作者。
何为家庭医生？
家庭医生的概念，最早起源于19世纪的英国，后来被全球超过60个国家和地区效仿。
英国实行严格的家庭医生（GP）首诊制。要想享受国家医疗服务体系（NHS）的服务，居民需要选择一个卫生中心注册登记，并与一名家庭医生签约。除急诊外，任何病人去医院前都要经过家庭医生的首诊。家庭医生不能解决的问题，才会被安排到上级医院由专科医生诊治。
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南京大学政府管理学院教授、卫生政策与管理研究中心主任顾海，长期从事卫生政策与医疗管理相关研究。据他介绍，设置家庭医生，除了让居民看病离家更近、更方便以外，还有利于分级诊疗制度的实施。“如果不区分基础医疗资源和重大疾病资源，大家一不舒服就涌入三甲医院，反而容易造成医疗资源挤兑和浪费。”
在中国，家庭医生制度融合了本土特色。社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室是我国主要的基层医疗机构，家庭医生的职能也由上述机构承担。近年来，家庭医生多以团队形式出现，团队一般包含全科医生、护士、药剂师、公共卫生医师等等。截至2021年底，全国共有143.5万家庭医生，组建了43.1万个团队。
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家庭医生的签约费从每人每年几十元到一百多元不等，其中政府承担大部分，个人仅需支付20%-30%左右。在北京、上海等地，签约无须自费。尽管费用低廉，由于没有实行强制性的首诊制度，家庭医生需要凭借其服务吸引民众签约、看诊。
各地家庭医生的服务内容略有差异。华中科技大学公共卫生学院副教授甘勇，关注社区卫生服务与全科医学多年，现为中国社区卫生协会家庭医生联合工作委员会常务委员。
据他介绍，家庭医生主要负责基本医疗和基本公共卫生两大方面的工作。“基本医疗，例如处理上呼吸道感染、流感、肺炎、腹泻等常见病，进行糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、慢阻肺等慢性病管理；基本公共卫生，包括儿童疫苗接种、居民健康档案管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、健康教育等等。”
对于行动不便、失能失智的老年人、残疾人等重点人群，家庭医生可以上门治疗、送药、护理；部分机构还推出了特色服务，比如中医、康复等等。
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需求与现实的差距
今年是家庭医生制度全面推行的第八年，近日，记者走访了北京市朝阳区和海淀区多个社区卫生服务中心（以下简称“社区医院”），发现在工作日来看诊、拿药的病人并不少，家庭医生签约宣传资料、签约服务中心、回访中心均被设置在大厅的醒目位置。
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在朝阳区某社区医院，工作人员告诉记者，该中心每位家庭医生的签约服务人数为400至500人，主要提供远程咨询、慢性病随访、健康科普等服务。
家住朝阳区的李果感受到了签约家庭医生带来的方便。三年前，她的父亲做了心脏支架手术，目前处于稳定期，但需要长期吃药。
“有些三甲医院离家远、挂号难，社区医院走路5分钟就到，也不用排队，医保报销比例还更高，200元/盒的药这里只要100元/盒。哪怕有些药暂时没有，也可以联系家庭医生临时采购，一般20天就能拿到。而且社区医院的长处方可以一次性开出2个月的药，不用反复跑。”
李果的家庭医生还拉了签约患者群，健康问题可以线上咨询，医院有健康讲座、上级专家坐诊等消息，家庭医生也会分享。
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不过，相比于享受服务便利的人，“签而不约”的人占据了绝大多数。2020年，甘勇等学者对我国31个省（自治区、直辖市）的160282名社区居民进行了问卷调查。结果显示，利用过家庭医生签约服务的有11059人，仅占6.9%。
在社交媒体上，不乏有这样的困惑：“我什么时候签家庭医生了？”“接到续约电话才知道签了家庭医生”“不明白到底有什么用”。该社区医院工作人员也承认，服务更多的是老年人，对年轻人而言用处不大。
顾海认为，部分家庭医生签约前后，宣传、讲解工作不到位，让居民对家庭医生的了解不够；加上部分居民对基层医疗的不信任，导致他们更倾向于去大医院看病。
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甘勇分享了一个小故事。在课堂上，他经常问学生们生病后是否愿意去社区医院，预防医学的学生大多表示愿意；而临床医学的学生基本都不愿意。“大家印象里社区医院（的工作）就是打打疫苗，不放心去那儿治病。”
家住朝阳区的山山患有甲亢已有三年，需要定期复查调整药量。她多次联系家庭医生，却被告知尽管可以做甲功检查，但没有内分泌科大夫，无法看病。无奈，她只能每月跑到离家几公里外的三甲医院挂号排队开药。
基层医疗机构的困境
基层医疗机构是家庭医生服务的载体，家庭医生的困境，折射出的是基层医疗服务的短板。
其中最明显的，要数全科医生的短缺。全科医生是基层医疗的“主力”，被认为是居民健康的“守门人”。根据国家卫健委数据，截至2021年底，全国全科医生的数量达到43.5万人，较2012年增长了295%；每万人口全科医生数由2020年的2.9人提高至2023年的3.99人。
虽然全科医生数量不断增加，但按照国际上每万名居民拥有5-10名全科医生的标准，我国的全科医生数量仍显不足。
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而且，基层全科医生的质量也参差不齐。今年，山东大学卫生管理与政策研究中心的傅佩佩等学者，对山东省农村地区271名家庭医生进行了抽样调查。结果显示，近 60%的乡村医生仅获得了中专及以下的教育学历；在乡镇卫生院的家庭医生中，参加过全科医师规范化培训的比例仅为6.49%；获得全科医师规培证的比例仅为5.19%。
在甘勇看来，基层留不住人才是个大问题。全国人大代表、南京市第一医院副院长张俊杰在看诊之外，也带学生。他说：“很多学生毕业后都想进三甲医院、做专科大夫，这背后，是部分基层全科医生工作强度大、待遇不高的现实。
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加入家庭医生团队后，赵琼仍需要在乡镇卫生院门诊接诊，从每天早上八点至下午五点，闲时每天约50个病人，碰上镇上赶集日，门诊量会陡增到200多人/天，每个月还有3-4次连续30个小时的值班，家庭医生的工作只能在下班后做。
赵琼每月的工资和奖金共计6000元左右。据甘勇介绍，除了沿海经济发达地区个别家庭医生年薪能达到30万元以上，中西部地区家庭医生年薪多在10万元上下，且晋升空间有限。在傅佩佩等学者的抽样调查中，山东省乡镇卫生院家庭医生年收入为4.7万元，村诊所的为3万元，超过70%的家庭医生认为其收入与工作量不匹配。
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除此之外，顾海认为，“医联体”内“双向转诊”通道不够顺畅，是家庭医生难以发挥作用的关键原因。
“医联体”（或“医共体”），指的是将某一区域的三级医院、二级医院、社区医院、乡镇卫生院等医疗资源整合，组成医疗联合体。“医联体”内实行“双向转诊”：家庭医生首诊，处理不了的转诊至上级医院，以达到“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗效果。
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2020年7月，国家卫健委发文提出加快推进“医联体”建设。截至2023年底，全国共组建各种形式“医联体”1.8万余个，全国双向转诊人次数达到3032.17万，较2022年增长9.7%。
不过，据顾海、甘勇等学者观察，出于利益冲突、财务冲突、机制缺陷等种种原因，部分“医联体”内的合作过于松散，仅停留在“上级专家下来坐坐门诊”的层面，检查结果、病例处方等信息仍未实现互联互通，“双向转诊”通道也不畅通。
朝阳区某社区医院工作人员告诉记者，该医院无法接入患者在二三级医院的诊疗信息，需要患者打印纸质病例给医生看病史、处方；家庭医生也无法直接将患者转诊至大型医院，“我们挂三甲医院的号和普通挂号是一样的，没有优先权”。
要想获得居民的信任，靠的是拿得出手的医疗资源。显然，家庭医生还需要更多系统性的政策支持。
提高基层医务人员的数量和专业水平是当务之急。“家庭医生自身技能不过硬，病人真的来了也接不住，”顾海说道。
目前，我国全科医生的培养正逐步规范化，实行“5＋3”模式，即5年的临床医学本科教育，加上3年的全科医生规范化培养。甘勇建议，更多院校开设全科医学专业或拟定临床医学全科方向（培养计划），促进上级医院和基层医院的业务交流、培训，提高全科医生专业素养。
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而要吸引更多人从事全科医学工作、留在基层，还得提高待遇。“现在很多基层医生，干多干少一个样，积极性自然不高。”甘勇认为，需要建立合理激励机制，对偏远山区的基层医务人员提供必要的生活补助，在薪资待遇、职称评定等方面给予更多倾斜，让他们有更大的发展空间和职业归属感。
此外，家庭医生还需要满足不同群体的差异性需求。目前的签约服务主要面向老年人、慢性病患者等重点人群，对年轻、健康人群的服务较少。“家庭医生的职能不仅要治病，还要‘治未病’，可以在预防、养生等方向发力，立足自身特点，积极开发不同群体的服务需求。”顾海说道。
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当然，要更大程度发挥家庭医生作用，最重要的还是完善“医联体”内的信息共享和“双向转诊”机制。
今年全国两会期间，作为全国人大代表，张俊杰曾呼吁加快推进医疗机构之间检查检验结果互认，引发广泛共鸣。他建议，需尽快建立医疗信息平台，“医联体”内共享患者档案、病历及检查检验结果，对慢性病管理、双向转诊有重要帮助。除了技术问题，顾海认为，还需建立“医联体”中具有激励的收入分配机制，让大型医院更有动力下沉医疗资源。
归根到底，正如甘勇所说，家庭医生的签约，不仅是一种医疗，更是一种服务，要把民众的需求和满意度放心上。改变，正是从转变这一观念开始。
（应受访者要求，赵琼、李果、山山均为化名）
参考资料：
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[2]邓余华,王超,甘勇,等.我国家庭医生签约服务利用现状及影响因素分析——基于全国31个省市的调查[J].中国卫生政策研究,2020,13(09):47-54.
[3]王超,甘勇,卢祖洵.共享理论视角下基层医疗卫生服务能力建设探索[J].中国卫生经济,2022,41(07):8-11+15.
[4]雷子辉,冯晶,申鑫,等.国内外全科医生工作满意度研究综述[J].现代预防医学,2022,49(12):2194-2199.