美国社区居家养老典型模式
随着老龄化社会的推进，许多国家都在积极寻找适合本国养老发展的道路。在我国，习近平指出，要完善老龄政策制度，要加强老龄科学研究，借鉴国际有益经验，大力发展居家养老、社区养老和机构养老的医养结合新模式。
但是在医养结合养老研究发现，我国养老发展存在着权责分配不清、养老分层模糊，服务低效、医疗联动难、养老服务供给不足，资源分配不均的问题。如何学习借鉴国外先进经验，积极应对养老难题，成为我国养老发展的重点关注之一。
CCRC社区（Continuing Care Retirement Community）是一种复合式的老年社区。国际社会针对长期以来各种老年照料服务机构和项目分割，对CCRC的理念进行了诠释—持续照料退休社区（CCRC），是指根据老年人的身体和心理状况变化，为老年人提供自理、介助和介护一体化居住和护理服务的机构。而上世纪70年代起建立的PACE（The Program of All-Inclusive Care for the Elderly）成功地将老年人的短期医疗和长期照护服务结合起来，让更多失能半失能的高龄患病老人能够更长时间享受医疗养老服务。
一、持续照料退休社区（CCRC）
CCRC主要采用居家式的自主养老方式，其核心理念为入住老人提供三种服务形式：独立生活服务、辅助生活服务和护理生活服务。所有的服务内容都是由入住者根据自身条件进行自由选择。由此可见CCRC的服务内容涵盖了老年人生活的各个部分，所有进到CCRC社区的老人都能享受到与之身体状况相对应的养老服务，包括介助、介护、自理、治疗，兼顾衣食住行、心理关照、自我价值再实现和社会生活各方面的需求。
CCRC最大的特色是其性质：一种商业性养老服务购买，提供满足不同阶段老人的持续性的照护服务。作为复合式的养老社区建筑群，其建筑风格及建筑构架都从满足老人需求为核心理念出发而设计的，从独立生活到必要时的辅助生活和护理院、老年人可以只在熟悉的楼层间或建筑物间走动，不会因为健康状况衰退而需迁出社区，重新适应陌生地区。此外老人们可以根据自身经济条件在社区里购房定居，房屋有高中低档之别，分别为无陪护型、陪护型、特护型等不同的类型，能满足不同年龄，财力层次老人的需求。
二、全面照护服务养老模式（PACE）
（一）起源及发展。PACE模式源自上世纪70年代在美国旧金山地区兴起的“On Lok”；老年保健服务。“On Lok”最初的意图是在社区建立老年护理院，但是社区来自中国、菲律宾、意大利的老年人及其家庭并不愿意接受护理院养老。为此，一个综合性项目计划，以英国日间医院模式为基础将高龄老人所必需的医疗服务和社会支持服务整合在一起。随后，“On Lok”不断扩大其“医”与“养”的服务，美国拨款支持“On Lok”进行试点。示范点的成功促使首个PACE项目在1990年开始实施，Medicare和Medicaid的受益者均可以参加。1997年，美国的平衡预算法案将PACE模式正式纳入Medicare和Medicaid之中。PACE模式经过多年的实践得到不断地发展和完善。至2015年，美国已有32个州运行114个PACE项目。
（二）服务对象。PACE旨在为达到入住护理院标准的老人提供全面的疾病康复、急性病和慢性病治疗照护服务。PACE的服务标准是年满55周岁以上，居住地在PACE服务范围内，经所在州认证的符合入住标准的，自愿参加PACE服务项目的老人。当他们注册，参与者必须放弃他们的事先照顾关系。同意接受他们全方位关爱老年人计划初级保健计划的所有医疗保健的日间中心诊所的医生和护士为其医护。实际上，APCE参加者中多为80岁以上的高龄老人，他们一般患有8种急性或慢性疾病比如：心脏病、呼吸道疾病、糖尿病等，以及3种日常活动受限比如：行走、穿衣、吃饭、如厕等。
（三）资金筹集与分配。PACE的经费主要来自美国两大主要公共医疗保障计划Medicare和Medicaid。Medicare是国家性的保障计划，它为残疾人和65岁以上老年人提供医疗保障；Medicaid是国家和州政府共同出资项目，它为所有低收入者或低收入家庭提供医疗保障，无年龄限制。大多数的PACE申请人既有Medicare又有Medicaid，对于满足Medicare而不满足Medicaid的社区老年人实行差额补齐的方式。医疗保险和医疗救助会根据老年患者的疾病分类、病情分级情况测算出每月所需费用，并以按月支付的方式将资金划拨给PACE中心，由PACE中心汇总资金、统一支配。患者在加入该项目后，不需要支付任何其他的医疗费用，统一由PACE中心管理。
（四）多学科小组。PACE通过雇用永久及长期签约的工作人员组成相对稳定的工作组---PACE跨学科服务小组（interdisciplinary team,IDT）来提供服务。一个小组通常有1个医生，1-2个护理医生，1-2个治疗师，以及若干护士、社会工作者、病例整理者、护工、司机等。他们会事先了解入住老人的身体状况、居住环境与老人的爱好，与入住的老人及其家庭成员共同探讨医疗保健服务和其他服务计划，所有工作人员在每个季度都要对老人进行复查、再评估。固定的医护组和患者群体增加彼此的交流和协作，最大程度发挥团队优势。医生作为小组核心成员，担负着决策者的作用，一般由经过培训的老年科医生或者有丰富相关经验的医生担当。
（五）服务内容。PACE模式为参与者提供了多种服务的覆盖，包括医疗与养老，主要可分为3类：医疗性服务、康复性服务以及社会性服务。
1.医疗性服务。（1）基本医疗，如看病、开处方药、化验检查和X线检查；（2）住院治疗，当需要住院治疗时PACE承担包括急诊监护病房在内的住院医疗和护理费用；（3）专科治疗，如耳鼻喉科、牙科、眼科治疗等；（4）护理院照护，如果参加者在参加PACE项目后健康情况变化而需要入住护理院，PACE将会为其支付入住护理院的费用并且还将继续参与他们的健康管理。
2.康复性服务。PACE的康复性服务包括物理治疗、娱乐治疗和心理治疗。在PACE的日间照护中心有物理康复设备和娱乐康复设备，并在治疗师给予指导和治疗，部分参加者也可以在家庭访问中得到指导和治疗。康复性服务的目的是为了恢复和保持参加者的日常功能状态，包括躯体功能和认知功能，减少抑郁症发生等。
3.社会支持性服务。一般由专业人员先考察家庭环境，改进可能增加意外的环境因素，如将台阶改为斜坡，在浴室中安放防滑椅子以及扶手等。还有饮食、洗浴以及家政服务等。此外，交通运送也是PACE项目中的一项重要内容，PACE会提供所有去日间照护中心活动和医疗交通运送服务，此外也可以预约专科服务以及其他服务的交通运送。
（六）PACE的监督和管理。美国的Medicare和Medicaid服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services ,CMS）与各州的管理署共同对PACE机构实行监督和管理，包括检测和评估PACE机构的组织架构、运营过程、签署的协议和提供的服务等。PACE机构必须按照CMS和州管理署制定的管理条例进行运营。并按照CMS和州管理署的要求收集数据、保存记录和提交报告。这些报告包括医疗保健相关内容和管理运营相关内容，如参加者的健康情况数据、医疗记录、保健计划、服务提供情况、财务数据、员工培训情况、登记和申述流程、登记解除情况等。PACE机构运行的前3年为试营期，需每年审核一次，正式运营后至少2年审核一次。
三、美国CCRC与PACE模式之间的比较
美国的两种养老模式在世界的老龄化的背景下逐渐被我国引入，并在我国的其他省份开始试点。两种模式之间既有相同点也各有侧重，主要差异性表现如下图所示：
纵观两种养老模式，不难得出一个有效的整合系统应当具备以下条件：清晰老人的服务需求，建立“定制式”养老计划；明确服务性质，落实各方责任及义务；发挥互联网电子信息系统作用，加强与家属、老人及各机构部门的沟通与联系，协调联动；完善激励机制和监督机制；重点医师、护理人员等的培训，实现共同的系统目标，引入市场力量、社会力量，拓宽融资渠道。
目前，我国医养结合养老发展面临更多的挑战和问题，而美国在面对养老问题上发展较为快速，成效也较为可观，小编根据美国医养结合模式的特点，结合我国医养结合养老发展的现状，给出以下几点建议：
（一）倡导集约型医养结合模式发展。集约型医养结合即充分整合医疗资源与养老资源，通过机构或社区内一个个医疗养老团队为不同年龄、不同病情老人提供“特制式”的养老服务，家庭与社区或医养结合机构确定服务关系，使家庭养老的老人同样获得医疗养老服务，共享医养资源。
1.医疗养老团队构建。PACE最大的特色就是多学科医疗团队的组建，而我国目前可被任用的医疗医护人员相对贫乏，需要鼓励专业医疗医护人员到社区或养老机构工作，鼓励各类养老机构与设置相关专业的高等院校、中等职业学校和职业培训机构合作，吸纳就读相关专业的学生就业，形成养老服务人才需求与专业人才培养相结合的良性互动的长放机制（如下图所示）。立足我国养老发展的现状，我们还应加快培养专业的老年医学人才，组建一支由专业医生、护士、个案管理员、物理治疗师、心理治疗师和社会工作人员，包括护工、司机等组成的跨专业的IDT，提供专业化、全方位的老年服务。通过跨学科团队的协调与组织，减少服务的碎片化和重复性。
表1：人才需求与人才培养结合的长放机制
2.提供多元化多层次养老服务。根据《开展养老服务评估工作的实施意见》要求对老年人健康状况、精神心理、经济条件、生活状况等进行综合分析评价，根据评价的内容确定老年人服务需求、养老护理等级及服务补贴资格等。
美国两种养老模式根据老年人的不同身体状况及需求提供养老服务，我国医养结合模式及社区发展也可以借鉴此种模式，根据服务对象的需求建立不同层次的服务机构，机构之间不断合并，整合医疗与养老资源，降低机构服务重复率，提高养老服务的满意率和效率。家庭养老方式作为最普遍的养老方式适应于身体状况较好、生活可自理的老人；社区养老适用于患有疾病但生活能自理的老人，老人在家庭和社区、医院两者结合的帮助下养老；医养结合更适合于患重病、失能半失能老人，在入住机构后得到长期照护和医疗保健。
在对广西养老问题的调研中发现，广西的失能半失能老人是养老服务最大的刚需人群，侧面映证了我国老年人身体状况分级情况，即以半失能失能老人为主的患病老人占多数，故应当给予这些群体更多的重视和服务需求的满足；五保三无老人则在政府的安排下入住医养结合的养老机构，通过政府兜底、社会救助金、社会保障金等多方帮助获得免费的医疗养老服务。
3.建立健康信息共享机制。CCRC与PACE为老人提供养老服务的前提就是对老人身体状况的认知，即通过电子互联网系统记录老人身体健康情况。美国PACE 模式更强调的是让参与者与家属与医疗团队共同沟通，参与医护方案讨论。综合两大模式，可以得出以家庭为基础，建立健康信息档案，该家庭可选择将信息转交给附近的社区或医疗机构，为每次的养老服务提供便捷，利于保证长期护理的连续性和完整性。社区或医院应当建立门诊电子病历系统，让家庭成员清楚老人的身体状况。医养机构和社区也应尽量让家属清楚其医护方案和内容，根据老人的服务需求提供适合的医疗服务，也应当让老人及家属明白他们的责任与义务。信息共享的前提就是保证信息的私密性，即除了相关的医护团队人员及老人家属之外的其余人不可能获得老人的身体情况，需要建立信息监督系统。
（二）鼓励社会力量、引入市场机制助力医养结合发展。美国PACE 中的资金主要由社会保障计划的医疗救助和医疗保险提供，家庭、赞助、组织、在PACE的运作中起着至关重要的作用。其主要是由政府主导，社会力量融资以及市场引入为辅为项目提供了资金来源。而目前我国养老服务的资金主要由政府财政支出，发展居家养老、社区养老完全依赖政府投入并不现实，需要让有偿服务占一定的比例，引入市场机制和社力量，在满足需求侧的前提下发展服务供给侧。例如社会公益慈善组织的投入，福利彩票；慈善捐助；社会众筹（众筹一词来源于美国的Crowd Funding,指用“团购+预购”的形式，向网友募集项目资金的模式。其运用可将社区或医养结合机构的医养服务项目挂在众筹平台上，并公开服务提供和项目发展情况）等。
（三）完善监督机制。美国PACE养老模式中通过医疗救助和医疗保险两大服务中心与州署对PACE机构的组织架构、运营过程、签署的协议和提供的服务进行监测和评估。我国的医养结合机构可以通过第三方监督架构对医疗机构和养老机构的运营过程、组织框架、资金使用进行评估反馈，而重要的服务提供则由医疗+养老团队相关人员以及家属、老人组成的小组进行评估并提出意见。社区作为福利机构，应由政府牵头，养老服务参与者即社区内不同的年龄段老人、不同身体情况的老人，以及涉及社区养老服务的代表人员进行医疗和社会需求的评估。
来源：智能养老
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