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“保大人还是小孩?”53岁孕妇重症流感命悬一线,送进ICU后……

2018-03-29 爱我就点我→ 北京青年报

在浙江一所医院,53岁的高龄产妇美琳因重症流感,被送进ICU。保大人还是小孩?这成了医生和家属的痛苦抉择。

医生讲述了事情的始末,结局让人泪目……

以下是全文,

可能有一点点长,

但值得你耐心看完。

我是一个ICU医生。

美琳被收进ICU的时候已经气管插管了。对这类重症肺炎的病人,我们会常规给她输注镇静镇痛的药物,让她陷入持久的沉睡状态,用以减少治疗带来的痛苦。

平时家属走进ICU,探视插满维生管道的病人,会觉得非常残酷,非常痛苦,实际上这倒未必是病人本身的感受。

人的意识很奇妙,在同样剂量的药物维持下,病人有时候会沉睡得一动不动,有时候会朦朦胧胧感知周围的状态。

美琳很特别,只要镇静剂收束不住她的意识,她的眼睛,她的手,所有的注意力都集中到自己的腹部。尽管手腕上有约束带,防止她突然躁动,她的手还是会用尽所有的力气够向自己的腹部。她是一个怀孕快7个月(27周)的孕妇。

在她气管插管前的最后一刻,抓住医生的手,急遽起伏的胸廓,呼吸困难得已经说不出连贯的话。但是坚定的意愿再明确不过地在要求:“保住这个孩子。”

这是一个来之不易的试管婴儿,而美琳是一个53岁的高龄孕妇。任何时候,当她残余的一点点意识,脱离了镇静剂的控制,她就想用手,用眼睛来确认,孩子还活在她的腹中。

即使是一个久经沙场,见惯生死的ICU医生,看见这样本能的情感,还是感到恻然。但是病情让我们面临的艰难决策,却更让人堵心。


1.美琳的病毒性肺炎并发细菌感染,已经达到“白肺”的程度,呼吸机需要用很高的条件来维持她最基本的氧合。(PC模式,PC 20cmH2O,PEEP 12cmH2O,FIO2 60%,氧饱和度为92%左右)

2. 胎儿只有27周,早于7个月出生的孩子无法存活。(超声估测胎儿体重1241g)

3. 不管用何种方式生产,美琳的氧合状态现在都顶不住分娩或者手术这个过程。

4. 分娩后大量的体液回吸收到血管,肺泡水肿会进一步加重,产妇的氧合会更差。

5. 美琳在多日的治疗中,已经出现下肢深静脉血栓。

6. 一个随时要准备生产的孕妇,很难很难决策ECMO(体外循环膜氧合)的使用,一旦全身抗凝,治疗会更加复杂。

7. 高龄待产的美琳还有肝内胆汁淤积症。

这治疗的纠结程度,医生的脑子会乱码@¥%……&*&*()!&……

更加直白的判断是:即使不计代价地抢救、即使立刻使用ECMO、即使没有腹中这个孩子,美琳可以活下来的机会也不超过50%。

“放弃孩子,全力保大人。”美琳转入ICU的时候,家属和产科已经已经达成大致的共识,如果放弃这个不到7个月的孩子,可能保全美琳的生命,美琳的丈夫和亲人们毫不犹豫地选择保大人,不管美琳自己表达出多么执意的坚持。


“先决策用不用ECMO。”


“再决策是不是马上就剖宫产的问题。”



方主任的临床思维最最快刀斩乱麻。直接把两个最纠结的问题摆到了前面。

“呼吸机的条件还略有回旋的余地,ECMO没有必要立刻上,考虑到待产孕妇全身抗凝的风险,我的意见是尽量避免上ECMO。”我瞥一眼方主任。

最近的网络热文里频频提到ECMO,这个治疗在我们浙一监护室已经不是技术的难题,如果启动,可以在几十分钟内置管和运行。《流感下的北京中年》《广州,一场流感花掉几十万》,让民众对这个治疗的认识大为提高。刀无两面光,一个医生如果不懂得技术操作的风险和获益评估,再有用的武器握在手里,成功率也不会高。

“同意,让呼吸治疗师再调整一下支持的方案,暂时不考虑ECMO。”纠结的一个关键问题瞬间就给方主任斩钉截铁地越过去了。ECMO的机器现在就在库房里,随时待命。

“保小孩子,就是要再维持至少2周,超过28周的早产儿可能活得下来。”我回答方主任的另外一个问题。我知道他的目光虽然是对着参与医疗讨论的各个科室的医生,问题却是抛给必须做出医疗决策的ICU高年资医生的。

其实这种选择,未必会比眼下去做一次剖腹产手术更麻烦,只是产科医生惊讶的表情在那里等着我呢!再保2周?!可能吗?

“眼下剖腹产,孩子不能存活,母体需要经受一次手术打击,手术后氧合不一定能维持得住,而且刚刚手术结束,不能全身抗凝,不能ECMO。这是母子双亡的可能! ”我把另一个可能性也说出来。看到我们监护室大大小小医生团队的表情,我就知道,这个算式之后,大家会把票投在哪一边。

ICU医生的关键性决策,最显示逻辑能力的强悍。

“关键是,现在病人耐受不了剖宫产。”方主任说到重点上去,“那就维持到耐受得了的时候,再去手术,到那时候,小孩也可能保下来。”

2周后美琳的治疗如果顺利的话,她的肺部可能出现好转,肺泡的渗出开始吸收,呼吸机条件下降,到时候孩子的肺泡也开始成熟,母子双双存活的可能性似乎也有。那是一种美好的假设。

但是,2周,这是我最大的迟疑。“白肺”的孕妇,带着她的宝宝,在呼吸机接近顶峰的维持状态下双双保住2周,这中间有多少千难万险?任何决策都要考虑紧密相连的两个生命,不能顾此失彼,真是让每个医生都觉得倒吸一口冷气的困局! 

医疗讨论的决策结果是:不上ECMO,继续调整呼吸机,把保胎继续下去。

看着美琳的丈夫在疑惑、纠结、焦虑中备受折磨的脸,作为医生我却不能用坚定的语气再给他一点信心。多种可能性中间,我的信心又有多少呢?

“不是保大人还是保小孩,而是维持一段时间,既可以让产程略微安全一些,也可能保得住孩子。”

备受折磨的病情告知谈话,折磨医生也折磨家属,只有双方在信任中达成共识,高风险高花费的治疗才能在惊险万状中,安然进行。整个家庭的亲戚、朋友、同事、都万分关切。我很理解,窃窃私语和各抒己见会汇聚成一个舆论的能量团,不见得人人可以理解这其中的技术含量和苦心。

美琳的肺部感染在机械通气的维护下翻过高峰。

不到7个月的宝宝再成熟哪怕一周,肺泡发育再成熟一点点。

美琳的氧合状态可以耐受生产的过程。

医疗没有“最完美”的决策,久历沙场的ICU医生都知道,等待时间变得无边无涯那样漫长。

肺部感染的状态,每天需要在WBC、CRP、PCT、血培养、痰培养中判断和决策。

边缘状态的氧合,每一刻都需要想想ECMO对她是不是必要,是不是马上就需要。

胎心的变化,时刻都要仔细关注,母亲的缺氧会关联到孩子的氧输送,脆弱的胎儿能不能经受住这场劫难,谁也不知道。但是一旦胎死腹中,母亲立刻也要经历劫难。

下肢的血栓,是另外一个幽灵般的存在,这样的孕妇能不能抗凝是一个无解的难题。

等来的,是好转的结局或者是一天天恶化的结果,谁也不知道。

也可能,一帆风顺的过程中,突然肺栓塞、大出血来个风云突变。

重症监护室全天候的人肉盯防,提心吊胆。祈祷多一点点运气。产科、麻醉科、血管外科所有人都处于待命状态,等待ICU医生的判断。“On Call”是每个医生生命的状态。心理永久保持一个“待命起跑”的姿态,等待任何时候都会来临的发令枪响。任何小小的问题,都可以打破这个暂时的静态,在任何时间突然进入一场“生死劫”。

时间在一天一天往后挪,抗感染、抗休克、抗凝、营养支持、调整呼吸机慢慢往前挨,繁复和高难度的“等待”。当技术走到了极致,当人力心力达到了医生可以付出的极致,我觉得自己所能做的,是祈祷一点运气。

无苦集灭道,无智亦无得。

有时候,我会在语意晦涩的汉语中寻找一点稳定,然后到监护室门口,用最坚定的语气和表情,给七上八下,窃窃私语的家属们一点信心。

有时候,我会注视着美琳隆起的腹部,注视着她永远意图摸向腹部的手。平静地调整呼吸机,监测呼吸力学指标;在没有情节,只有骨与肉的片子上,分析各种可能性。ICU的病床上,有生命中最无解的问题。

每天,方主任查房后的总结是:Hold住!

气管插管的第8天,肺部感染刚刚出现一点控制和好转的趋势,两条生命刚刚踩进一条勉强及格的红线。

胎心加快,不管有没有准备好,不管结局是什么,美琳需要马上接受剖宫产手术!发令枪在那一刻响了!

紧急召集的短暂医疗讨论后,立刻进入战斗状态。

由ICU医生全程陪同的剖宫产,16:40娩出宝宝, Apgar评分7-8-8分/1-5-10分钟。羸弱的新生宝宝立刻送往省儿保医院监护。美琳送回ICU病房继续治疗。

手术检验了我们最初的判断,现在这个时间点,产妇耐受住了手术,劫难过了最难的那一关!

但是病程还远没有到达终点。


美琳的肺部CT,触目惊心肺部渗出还没有停止,到达病程的后半程还需要更多的时间。产程结束,更增加了产褥期管理、手术切口判断的难度。继续在天罗地网般繁复的判断中艰难前行。

那天,我正在床边调整呼吸机参数,美琳忽然从镇静状态中醒来,开始躁动,扭动,摸空,身体凹起来。护士正要加快镇静剂的剂量,我意识到什么,抓住她的手,在她耳边说:“TA好,TA已经安全生出来了,现在在儿保医院。”

美琳立刻停了下来,停顿了一下,瞬间全身放松,每一寸肌肉都松弛下来,进入完全镇静状态,就像一个完成了重任的人,筋疲力尽地放心熟睡而去。

气管插管后第15天,美琳终于彻底脱离了呼吸机。从镇静剂的束缚下彻底清醒过来,她忘记了很多,15天的时间内,所有模糊的治疗记忆已经被药物彻底从她脑中清除掉,药物产生的“顺性遗忘”让她略显迟钝。

“他好,他一切都好,在等你见他。”这是最能让美琳安心的话。气管切开的美琳无力地躺在病床上,继续接受各种治疗。每逢她出现谵妄错乱的意识状态,对她说这句话,都可以让她平静下来,有时候会若有所思地摸摸肚子上的手术疤痕。 

千辛万苦的一个月,终于肺部炎症吸收;脱离呼吸机;产褥期稳定;全身状态良好;可以转出ICU了。丈夫涕泪交流地陪伴她,把还在保温箱内的新生宝宝的照片拿给她看。羸弱的宝宝一张脸仿佛只有梨子般大,纤细的手脚红通通,几乎是半透明的。但是不要紧,历经劫难的他很快会长大。

“我们的运气真好。”方主任很轻松地说。

当技术,心力,和体力的投入已经到达极致;当稳定而优秀的MDT团队用剑阵一样完美的配合抵挡复杂而汹涌的病情;

我们没有用ECMO;也没有循常规的思路放弃这个来之不易的孩子。是!没错,无影无形的运气助美琳母子双双胜利达到了彼岸。

我们重症医学的思想核心是:生命是一个奇迹,治疗要不断地往前;人是一个整体,团队是一个整体。

每一个奇迹都在不断印证着这句话。

网友评论

波仔:医护人员辛苦了!人命关天,你们是生命的卫士!

tara:这个宝宝是幸运的,有如此爱ta的母亲,碰到了如此棒的医疗团队。

叶子:看的我眼泪哗哗的。身为医者,已经快忘记了哭和笑,只剩下了理智;身为人母,却常常因为这样的母子平安而感动的泪流满面。ICU的医护们好样的!患者能信任,让医护们治病救人没有后顾之忧。

维叶:ICU里,医务人员时刻警戒,为每一个生命在努力,最后的结局也真好,希望母女平安,可以健康地生活下去!

又又:高龄怀孕还是要慎之又慎,于子于己于人都要负责!

逃之夭夭:二胎这个魔咒值得我们深思。值得用一命换一命吗?儿奔生来娘奔死!生死只有一线之隔!妇产科时刻上演生死离别灾难大片!

本文病例是浙江大学附属第一医院方强主任团队创造的生命奇迹。孕产妇是重症流感最易中招的高危人群。本文作者殳儆的纪实小说《医述:重症监护室里的故事》写2009年的冬天接手的几个重症甲流孕产妇,经历虽然不同,但她们都经历了脚踩生死之船、鬼门关上走一遭的艰难历程,方强主任是《医述》中省会诊专家方主任的原型。

由于微信篇幅所限,在文章中无法完整展示全部救治经过和心路历程。对重症甲流的救治希望了解更多的读者,敬请关注4月正式出版的《医述:重症监护室里的故事》。

作者以女性独有的敏锐视角,记述了重症监护病房里鲜为人知的琐碎日常,讲述了ICU紧闭的大门后,险象环生的生命故事和医生面临的考验和决策。

母亲伟大,

医生可敬,为他们点赞!

编选|王子轩

来源|医学界(ID:yixuejiezazhi)

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