引产手术纱布遗留体内，女子4个月后死亡！官方通报：一级甲等医疗事故

近日，有媒体报道“四川女子手术后纱布遗留体内4个月后死亡”一事，引发关注。1月11日，四川攀枝花市卫计委通报最新进展称，此事构成一级甲等医疗事故，涉事的攀枝花宏实医院承担主要责任。

袁平秀生前做引产手术的宏实医院

43岁妇女怀孕7个月做引产术

2018年12月26日，上游新闻报道了这则新闻。

43岁的袁平秀和尹江结婚多年，大女儿已结婚并育子，小儿子今年12岁。因身体原因，袁平秀一直没有采取做结扎、使用避孕环等避孕措施。

2018年5月底，袁平秀偶然发现自己有胎动的迹象，到医院一检查，已怀孕近7个月。

丈夫尹江说，因年龄较大，事前没做任何备孕措施，且孕期服用了大量药物，袁平秀自己选择6月4日到宏实医院住院进行引产手术。女儿尹红和他都是在手术当天才被通知到医院签字的。

医院手术记录单显示，袁平秀6月6日手术当天准备实施的是剖宫取胎术和双侧输卵管结扎术。手术记录显示，医生在打开腹腔后，袁平秀出现了心率、血压下降的现象，医护人员进行了抢救，于11：25袁平秀生命体征稳定后继续进行手术，随后取出了一女死胎。医护人员在取出胎盘时，发现胎盘植入，无法分离，子宫出血不止，与袁平秀家属沟通后切除了袁平秀的子宫，进行了手术的后续处置工作。

6月6日16点15分，宏实医院对袁平秀实施的手术结束。随后，袁平秀被送往攀枝花市中心医院ICU治疗了4天，后转入普通病房进行治疗。

腹痛146天后死亡

在攀枝花市中心医院住院治疗期间，袁平秀一直反映肚子胀痛。经过近一个月治疗，袁平秀于7月3日出院。尹红告诉记者，母亲出院后一直在家卧床休息，全身无力，走路都十分费劲，“吃什么吐什么”。

袁平秀在家休养了近2个月后，病情依然没有缓解，一直反映腹部疼痛，9月9日到攀枝花市第二人民医院急诊部进行治疗，当事医生对她进行了输液的治疗，随后再次回家。

9月13日，不堪疼痛的袁平秀再次入住攀枝花市中心医院，期间医生怀疑袁平秀为肠梗阻，出现疼痛等现象是正常情况，只能通过慢慢休养恢复。尹江说，妻子有时候会疼痛的受不了，她会主动要求医生注射止痛的杜冷丁来缓解痛苦。

10月4日，袁平秀因腹部剧痛前往攀枝花市第二人民医院急诊部。这已是她第四次住院。尹红说，母亲在这段时间状态十分的不好，吃不下东西喝水都要吐。

10月30日凌晨，袁平秀病情突然加重，经医护人员抢救无效后死亡。

从袁平秀腹中取出的三块纱布

体内发现三块纱布

10月30日，尹江申请对袁平秀进行尸体病理解剖检验，法正司法鉴定中心10月31日在攀枝花市殡仪馆进行了尸检。

尹江告诉记者，他全程参与了整个尸检过程，当天法医打开妻子腹腔后，他就看到了一团黑色的物体，随后另一团黑色物体也被发现。

司法鉴定意见书显示，袁平秀体内发现的纱布一共有三块，存在肠道粘连、破口的情况。这三块纱布面积分别为52厘米*40厘米、40厘米*35厘米、35厘米*35厘米，袁平秀的死因为因肠梗阻、肠破裂导致急性化脓性腹膜炎及急性腹腔炎、盆腔炎导致的感染性休克死亡。

尹江拿到这份司法鉴定书后认为，妻子体内的纱布来源于宏实医院6月6日所做的手术，而三块纱布直接导致妻子袁平秀在度过了痛苦的146天后离世。

法正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书尾页

医院曾因两起医疗事故被诉

尸检结果出来后，宏实医院除了以“借款”的名义转给了家属十万块，没有作出其他的补偿或者慰问，也没有向家属们解释为什么会发生医疗事故。

“纱布进去的责任肯定承担。”宏实医院副院长刘彦彬向记者表示，袁平秀体内的三块纱布应该是6月6日的手术中放置进去的，但院方认为从纱布进入袁平秀体内到最后不幸离世，期间经历了多家医院的治疗。如果袁平秀就诊的这几家医院若能发现纱布，将纱布取出，袁平秀可能不会死亡，建议家属去做医疗事故鉴定，确定各家医疗单位的责任。

工商注册资料显示，宏实医院是一家民营医院，法定代表人和唯一的股东均为现任院长胡晓锋。中国裁判文书网上的信息显示，攀枝花市西区人民法院分别在2016年4月和2015年11月作出判决，确认了在宏实医院就诊的申某、袁某因为该院的诊疗行为而受到伤害，宏实医院承担主要责任，分别赔偿申某30万元、袁某6万余元。

官方：遗留纱布引发感染性休克导致死亡

1月11日，四川攀枝花市卫计委通报了此事的最新结果。

调查结果显示：死者袁平秀肠道内纱布系2018年6月6日在攀枝花宏实医院行“剖宫取胎术”时遗留，最终引发感染性休克导致死亡。本病例构成一级甲等医疗事故，攀枝花宏实医院承担主要责任，后续诊疗医院攀枝花市中心医院未按疑难疾病采取进一步诊断措施，承担轻微责任。攀枝花宏实医院6月6日对袁平秀实施的“剖宫取胎术”无手术指征。参与术前讨论的文莉琼医生负主要责任，胡晓峰医生负次要责任。

攀枝花宏实医院存在手术室能力建设不足、管理不到位、缺乏对制度落实的监督纠错机制等问题。在此次手术更换手术包过程中，未严格执行手术室管理相关制度。器械护士苏阿芹、巡回护士周燕负主要责任，文莉琼医生负次要责任。

此外，西区卫生计生局存在对攀枝花宏实医院监管不到位的问题。

通报还称，经核查，攀枝花宏实医院、手术医护人员具有相应资质，无超范围行医的情况。

针对此事，调查组公布了处理意见：

责令西区卫生计生局对承担主要责任的攀枝花宏实医院及其涉责医务人员作出处理。

吊销攀枝花宏实医院《医疗机构执业许可证》。

吊销主持术前讨论和手术主刀的医生文莉琼《医师执业证书》。

吊销器械护士苏阿芹《护士执业证书》。

吊销巡回护士周燕《护士执业证书》。

暂停参与术前讨论的医生胡晓峰执业活动6个月。

法正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书尾页

当地卫生计生委还对承担轻微责任的攀枝花市中心医院作出处理：

给予警告；

按照《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》，记4分；

责令市中心医院对涉责医务人员给予处理。

此外，当地卫计委责令西区卫生计生局切实加强自身能力建设，强化对辖区医疗机构的监督管理；依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处理。

文|北青报记者 张雅

编辑|孙晟源

部分内容综合上游新闻

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