深度 | 社区医改为何难
| “如果全科医生没有未来，中国医改就很难成功。” | |
2005年就任北京市西城区德胜社区卫生服务中心主任时，韩琤琤对全科医生还有着本能的抗拒。
她对《瞭望》新闻周刊记者说：“以前都是医生坐等病人上门求诊，现在医生得主动提供服务，这种变化让我挺不适应。”
韩琤琤记得，当时不少医生都对即将“沦落”为全科医生想不通，请调报告、辞职报告纷至沓来。
现在，韩琤琤每年仍会接到离职申请，但她确信：公众、同行对全科医生的接受度、满意度正在改善。并且，全科医生的职业前景与中国医改的前途命运息息相关——“如果全科医生没有未来，中国医改就很难成功。”
韩琤琤的判断依据是：中国医改饱受“看病难、看病贵”的困扰，如果说建立健全基本医疗保障制度是解决“看病贵”的关键之招，那么，调整医疗资源配置不均和医疗机构功能错位，就是破除“看病难”的根本之计。而后者的核心，恰恰在于构建分级医疗制度、社区首诊制度等科学、经济的就诊新秩序，发挥全科医生健康“守门人”的作用。
中国新一轮医改启动两年后，亦显现出对全科医生制度的厚望：2011年6月，国务院常务会议决定在中国建立全科医生制度。
随后下发的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出：“建立适合我国国情的全科医生制度，有利于优化医疗卫生资源配置、形成基层医疗卫生机构与城市医院合理分工的诊疗模式，有利于为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务，缓解群众‘看病难、看病贵’的状况。”
2013年，十八届三中全会针对医疗卫生改革，提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”的任务。
种种迹象表明，以全科医生制度为主体的社区卫生改革，被寄托了中国医改星星之火的希望。
缺席的全科医学
作为一门与内科、外科平行的二级学科，全科医学在中国医疗体系中曾长期缺席。
全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。全科医生则是经过全科医学理论培训的临床医生，负责提供综合、连续的医疗卫生服务。
目前我国全科医生约占医生总数的4.3%。这一比例在美国是30%~40%，在法国、澳大利亚等国则接近50%。“即便有些医生获得了全科医师资格证，他们也可能在注册时选择内科、外科等。由此可以看出，中国卫生服务系统的运作机制其实是以专科医学模式为核心的。”首都医科大学全科医学与继续教育学院教授崔树起告诉《瞭望》新闻周刊。
在专科医生的主导下，全科医生很难实现自身价值，久而久之，公众对全科医生的信任度降低，这就影响了公众利用社区医疗卫生机构提供的医疗服务。
以医疗资源最为发达的北京、上海为例，根据今年4月发布的《2013年中国卫生统计提要》，2012年，北京、上海的总诊疗人次分别为1.85亿、2.2亿，其中，社区卫生服务中心（站）承担的诊疗人次分别为0.41亿、0.75亿，所占比例不过22%、34%。这意味着，即便在医疗资源相对充足的京沪二地，绝大多数的门诊都是在各级医院中完成。
放眼全国，2012年，中国总诊疗68.88亿人次，其中，社区卫生服务中心（站）完成5.99亿人次，仅占8.67%，各级医院完成25.42亿人次，达到36.9%。
在崔树起看来，这组数字直观解释了公众日久形成的就医习惯、就诊秩序为何导致“看病难”：“患者扎堆大医院寻医问药，社区卫生服务中心就医者寥寥，‘上热下冷’之下，医疗卫生资源配置失衡的矛盾陡然加剧。”
与此同时，“看病贵”的矛盾接踵而至。根据《2013年中国卫生统计提要》，2012年，三级医院的次均门诊费用为242.1元，社区卫生服务中心的次均门诊费用则为84.6元，仅仅相当于三级医院的1/3左右。
事实上，全科医生在2012年的工作总量已经是几番努力后的结果。在《瞭望》新闻周刊首度报道“医改基本不成功”的2005年，中国总诊疗40.97亿人次，其中，社区卫生服务中心（站）完成1.22亿人次，仅仅占比2.97%；而在本轮医改启动的2009年，中国总诊疗54.88亿人次，社区卫生服务中心（站）完成3.77亿人次，占比6.86%。
那么，“小病留在社区”究竟困在何处？
短缺的全科医生
众所周知，要想真正把“小病留在社区”，全科医生是否足量、可靠，至关重要。
《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》要求，到2020年，基本实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。
从国际视野看，这个目标并不算高。2007年，古巴、德国、澳大利亚、加拿大每万人口平均拥有的全科医生/家庭医生数已分别达到30、15、14、10人。
中国距离每万名居民有2~3名全科医生的目标仍有相当缺口。2012年印发的《卫生事业发展“十二五”规划》提到，到2015年，要通过转岗培训、在岗培训和规范化培养等多种途径，培养15万名全科医生。据了解，目前我国全科医生和助理执业医生不足8万人。
即使在全科医学发展相对领先的北京、上海，全科医生人数也显不足。北京市社区卫生服务管理中心的统计表明，该市现有社区卫生服务机构在岗人员32036人，按2012年底常住人口（2069.3万）及编制标准测算，全市共需社区卫生人员约5.1万人，缺口为1.9万人。
在数量不足的同时，现有全科医生的质量也有待提高。
《2013年中国卫生统计提要》显示，2012年，社区卫生服务中心执业（助理）医师的文化程度构成比分别为：研究生1.5%、本科31.7%、大专41%、中专22.2%、高中及以下学历者3.6%；从技术职务看，初级职称者占56.1%，中级职称者占31.9%，高级职称者占7.9%。
据北京市社区卫生服务管理中心统计，2013年，该市社区卫生服务机构全科医生数量为5922人，其中本科及以上学历者3096人，占全部人数的52.28%，取得高级职称的812人，占全部人数的13.71%。
崔树起评论道：“普遍缺乏合格的全科医生一直是社区卫生服务发展的瓶颈。坦率说，我国全科医生人力短缺、学历参差不齐的情况，导致其服务能力尚不足以胜任健康‘守门人’的职能。”
韩琤琤说，为了“留住”患者，德胜社区卫生服务中心在人才培养上“下了血本”。据介绍，该中心现有197人，其中3人拥有博士学位，22人拥有硕士学位。“我们一方面花大价钱把医护人员送出去进修培训，另一方面，我们也经常性地把专家学者请进来讲课讲学，力求提高医护人员的技术能力。因为我们认为，只有医护人员的诊疗质量得到认可，老百姓真正觉得来社区看病既有效又方便，他们才不会舍近求远，去大医院看病。”
让韩琤琤苦恼的是，辛辛苦苦培养出来的医护人员，说不准哪天就被别人挖走了。“我们的人手其实还是不够。比如我们一个全科医生大概要负责上千人的健康管理，有的全科医生每天要接诊好几十人次，过于跑量的话，恐怕就比较难提供高质量服务。”
偏离的职能定位
一个需要警惕的问题是，在社区卫生服务中心工作的全科医生，其提高诊疗能力的愿望正受到干扰。
一位不愿透露姓名的全科医生告诉《瞭望》新闻周刊，他曾经是某知名三甲医院的内科医生，因为种种原因做上了全科医生，许多年后再回到原单位，发现科里新添了不少仪器设备，“有的别说用，我听都没听过，说实在的，我对自己的看病能力也就不是那么有底气了。”
这位医生说，他也很希望好好钻研临床，提高自己的看病能力，但现实是，自己需要承担太多公共卫生的工作，只能把很少精力投入临床。
据本刊记者了解，近年来，由于公共卫生的工作要求，不少建档、随访、录入等相关工作成为全科医生的工作重心。“一方面，这些都是硬指标，都要考核，我们必须完成；另一方面，这些工作量与我们的收入直接挂钩，大家对这个也比较有热情。我们甚至听说，还有医生会在这里造假。”前述全科医生说。
在公共卫生职能被放大、重视的同时，全科医生的临床医疗职能往往被压缩、淡化。《健康报》2013年刊发的《公卫与医疗不可顾此失彼》的文章披露，在某社区卫生服务中心，“原来的病房被撤销了，有的被用来存放慢病档案，有的成了数据录入的地方，还有的则空置。原有的病床、护理设备、高压消毒锅，拆的拆，扔的扔，卖的卖，坏的坏。换药室也被撤销了，现在中心连个药也换不了。由于药物的限制，连个支气管炎都治不了。由于医保的限制，想给一个患者输两组液体都成了违规操作。除了开药、输液，连雾化吸入都做不了。”
崔树起对这种“重公卫、轻医疗”的倾向非常担心。他说：“过去因为‘以药补医’，公共卫生成了短腿，现在反过来了，由于对全科医生的功能定位认识不足，加之经济利益的驱动，一些社区卫生服务中心忙于公共卫生，丢掉了医疗的本位，结果两条腿还是不一般长。”
他分析道，近几年，社区卫生服务中心大多提高了对公共卫生的重视程度，因为这项工作做不好就拿不到钱。但从临床医疗看，由于实行基本药物零差率，那么，一旦相应补偿不到位，门诊工作不赚钱，特别是干多干少可能差别不大，就会影响全科医生对临床医疗的关注度和积极性。
而在崔树起看来，全科医生首先是医生，临床医疗服务是全科医生的第一职责。“倘若仅仅从经济效益的角度出发，忽视全科医生临床能力的提高，患者还是会涌向大医院，使医改‘保基本、强基层、建机制’的目标成为空谈。”
“灰心”的收入水平
韩琤琤观察发现，时下不少大型三甲医院的招聘门槛已经升至博士学历。“这意味着一定会有一些优秀的本科生、硕士生被挡在门外，但这些毕业生即便去不了三甲医院，一般也不愿选择在社区卫生服务中心当全科医生，因为全科医生的收入跟专科医生相比，还有相当大差距。”
据北京市社区卫生服务管理中心统计，2012年，该市社区卫生人员平均收入7.6万元（全部收入）。与2008年人均收入4.26万元相比，收入已有较大提高。但与北京市统计局公布的2012年北京市城镇非私营单位就业人员年平均工资8.47万元相比，仍有一定差距，更远低于该市2012年三级医院14万元的年人均收入。
前述不愿透露姓名的全科医生说，大家有时候也会抱怨，现在的全科医生还不如过去的赤脚医生。赤脚医生听起来挺土，但在那个年代，赤脚医生因为掌握一定的医学知识，不但受人尊敬，而且从经济收入的角度看也挺合适，因为他们不仅可以跟大家一样干农活挣工分，而且还有一份看病的收入。反观现在的全科医生，“活儿越来越多，但工资始终赶不上物价的上涨速度，有时想想也不免灰心。”
韩琤琤的经验是，8年制培养出来的医疗专业医生经过短期转岗培训完全可以胜任全科医生的工作，甚至可以成长为一名优秀的全科医生。“关键是要有一些倾斜政策引导医学生们来社区就业。只要国家在社区全科医生的福利待遇、职称晋升等方面适当倾斜，一定可以缓解全科医生人力不足的难题。”
中国社区卫生协会副会长李长明说：“人才到基层要解决两个问题：一是待遇，二是业务发展。不能认为基层医生的待遇就理所当然要比大医院医生低，不要小看基本医疗服务，不要小看在基层‘婆婆妈妈、走家串户’这些工作，它的重要性不亚于大医院的诊疗。我们要敢于给基层医生合理的报酬，要有伯乐买千里马的魄力。现在一些政策制定者缺乏眼光，强调公益性却又舍不得投入。说到业务范围时，认为就用这300来种常见药，管十几种常见病，用打造‘城市赤脚医生’的理念塑造全科医生和社区服务团队，既不能满足群众多层次的需求，也调动不了基层医务人员的积极性。”
今年1月，在北京市卫生局召开的社区卫生服务状况及思路通报会上，该局新闻发言人钟东波介绍，北京市将探索缩小社区卫生服务机构与大医院同等能力水平医务人员的薪酬水平差距，实施偏远地区特殊津贴制度，推进社区首诊试点力度和社区卫生服务立法工作，保障社区卫生服务可持续发展。
有人担心，社区医务人员吃的是“财政饭”，本来就容易引发公众对“大锅饭”死灰复燃的疑虑，在这种情况下主张提高其收入水平，恐怕社会难以接受。
韩琤琤在德胜社区卫生服务中心操盘的“收支两条线”改革，以一套科学、公平、实用、高效、可操作的绩效考核评价体系，打破了“吃皇粮=大锅饭”的思维定势。
韩琤琤介绍，“收支两条线”的目的，在于让医务人员的收入与药品和其他医疗业务收入脱钩，防止过度医疗等趋利行为。“但我们也要考虑如何激发工作人员的积极性，调动他们的工作热情。”
为此，德胜社区卫生服务中心从工作数量、工作质量、满意度和物资利用率4个方面设定绩效考核内容。
在数量方面，数百个服务项目根据工作强度、风险大小、工作环境、技术含量、耗用时间等的不同，被简化为不同的分值；在质量方面，每个服务项目都有质量标准，活干得越好，得分就越高，优劳优得；在满意度方面，主要依靠抽样调查、问卷调查，以及聘请社会监督员“暗查”；在物资利用率方面，主要考核医疗耗材、办公用品的合理使用情况，避免跑冒滴漏。
韩琤琤说，德胜社区卫生服务中心在“收支两条线”改革后，日均门诊量从2007年的400人次提高到如今的1200人次，业务收入从1500多万元提高到6500多万元，全部上缴市财政。此外，中心在费用控制上也走在全市前列，已经连续两年获得北京市人力资源和社会保障局颁发的相关奖项。“我们基本实现了政府要求的‘一高三降’的目标，即门急诊量升高，次均费用下降，单处方费用下降，每床日费用下降。”
在韩琤琤看来，最实在的“中国梦”就是“健康梦”，“健康梦”离不开全科医生，特别是当慢性病成为公众健康和经济负担的重要威胁之时。“国际经验是，任何国家的医疗卫生系统若不是以接受过良好训练的全科医生为基础，注定要付出高昂的代价。”■（记者/张冉燃，《瞭望》2014年第42期）
【信息+】
全科医学大事记
20世纪80年代末，全科医学的概念正式引入中国。
1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出“改革城市卫生服务体系，开展社区卫生服务，加快发展全科医学，培养全科医生”战略任务。
1998年，卫生部等10个部委下发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》。
1999年，“全国全科医学教育工作会议”召开，《卫生部关于发展全科医学教育的意见》下发，《全科医师规范化培训大纲》和《全科医师岗位培训大纲》等文件亦随之出台。
2002年，卫生部等11个部委下发《关于加快发展城镇社区卫生服务的意见》。
2006年，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》要求，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点。
2011年，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》出台。
2013年，十八届三中全会针对医疗卫生改革，提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”的任务。
2014年，政府工作报告提出“健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务”。这是政府工作报告首度使用“分级诊疗体系”一词。■（《瞭望》2014年第42期）
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