瞭望｜理性看待中药毒副作用
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◆ 此前马兜铃酸引发热议的事件，提示我们应科学宣传认识中药的毒副作用
◆ 中药和西药一样都有毒副作用，中药的毒副作用既不比西药少，也不比西药更严重
◆ 化学药物也有毒副作用，甚至有过敏、致死，但从未因噎废食
◆ 承认中药有毒副作用，并且给予足够重视，是一种文化自信，只有这样才能真正传承和发展中医药
◆ 滥用“中药毒性低、副作用小”等误导式宣传，为中药安全性的信誉危机埋下了伏笔
一些人甚至不把中药当药，而是当补品、补药随意服用
过度治疗也导致中药滥用
◆ 中药因滥用而导致的毒副作用应受到更多关注
理性看待中药毒副作用
文/《瞭望》新闻周刊记者 鲍晓菁 肖思思
安徽合肥的王女士万万没想到，她花了三个小时精心炖制的何首乌鸡汤，居然被儿子倒掉了——“儿子告诉我，何首乌会致癌。”王女士苦笑着说。
此前不久，权威医学期刊《科学-转化医学》的一篇论文称，在中成药里广泛存在的马兜铃酸成分和亚洲人的肝癌相关。一时之间，“中药成分马兜铃酸致癌”说法引起热议。
何首乌里恰含有马兜铃酸，这也是王女士的何首乌鸡汤被儿子倒掉的原因。
屡生争议的中药再次被推至舆论的风口浪尖。人们不禁要问：马兜铃酸真的导致肝癌吗？中药到底安不安全？如何看待中药的毒副作用？
“马兜铃酸致癌”之争
10月18日，《科学-转化医学杂志》以封面文章的形式刊发《一种草药的黑暗面——马兜铃酸及其衍生物与台湾及亚洲地区肝癌相关》。论文指出，通过基因测序等手段研究发现，我国台湾和大陆地区的肝癌病例样本中具有某种特殊突变的比例高达78%和47%，远超过其他国家和地区，而研究者认为这一突变由马兜铃酸引起，因此将其称之为“马兜铃酸指纹”。
由于马兜铃酸是中药材里常见的成分之一，这篇论文经网络节选转载后，不少自媒体甚至将之解读为“服用中药是中国人易得肝癌”的原因之一。一份未经权威核实的含有马兜铃酸的中成药名单也开始在坊间流传。有人还为此扔掉了家中常备的中成药。
这一类恐慌当然是不必要的。业内人士认为，尽管马兜铃酸具有肾毒性、致癌性，但致癌性并不等于跟癌症划上等号。
其实这并不是马兜铃酸第一次引发关注：
早在上世纪90年代,比利时就有研究发现,含有马兜铃酸的草药减肥药导致女性肾损害，引起世界关注；
2003年，媒体报道龙胆泻肝丸里的关木通导致肾损伤，关木通即含马兜铃酸；
今年9月在《经济学人》的一篇文章中，也曾提到治疗关节炎的马兜铃属植物被发现具有致癌性。
由于早前的研究已经证明马兜铃酸具有肾毒性、致癌性，2008年，国际癌症研究机构正式将马兜铃酸列为Ⅰ类致癌物，将马兜铃酸类物质列为Ⅱ类致癌物。2012年，所有马兜铃酸类物质（包括马兜铃酸、含有马兜铃酸的化合物及植物）均被升级为Ⅰ类致癌物。
回到前述《科学-转化医学杂志》所刊论文，针对其谈到的马兜铃酸和肝癌之间的关系，中国中医科学院中药研究所的多位专家表示，文章所说的突变并不一定由马兜铃酸引起。早在1994年，权威专业杂志《癌变》（Carcinogenesis）就刊载论文称氯乙烯可以引起这种基因突变，并可引起肝血管瘤乃至于肝癌。此外，国际公认肝炎是肝癌的主要原因之一，而在《科学-转化医学杂志》刊发的论文中，台湾的98例肝癌病例样本中仅有10例未感染肝炎病毒。
广州中医药大学教授陈建南等业内人士认为，目前很多西医研究中药，往往按照西医的理论只研究其中一种成分，这并不科学。以马兜铃酸为例，目前所有的研究都是相关性研究，而要证明马兜铃酸和肝癌的因果关系，还需更多的试验数据，比如论文并没有收集病例患者的生活习惯，黄曲霉素检测，是否有肝炎、肝硬化等相关资料，因而其得出的结论并不严谨。
国家食品药品监督管理总局也发表回应称：根据流行病学的大样本、大数据分析，中国肝癌患者主要由乙肝病毒感染引起，是否与马兜铃酸有直接关系，尚无直接有力的数据支撑。他们同时提醒患者，药品要严格按照医生处方和医嘱使用，注意含马兜铃属药品的肾毒性、致癌性风险，并且任何药品都不能大剂量、长时间服用。
马兜铃酸引发的热议，提示我们应科学宣传认识中药的毒副作用。
中药毒副作用既不比西药小，也不比西药更严重
中医专家认为，中医从来没有否认过中药的毒副作用，自古就有“是药三分毒”的说法，但这并不等于中药不安全。安徽省中医药学会学术部副主任李平告诉《瞭望》新闻周刊，总体而言，除了药食同源的药材，中药和西药一样都有毒副作用，中药的毒副作用既不比西药少，也不比西药更严重。
反而是中医药宣传中常常出现的“中药毒性低、副作用小”等误导式说法为中药被滥用，甚至引发中药安全性的信誉危机埋下了伏笔——一些人甚至把中药不当药，当成补品、补药随意服用。
事实上，不仅普通群众，就连基层中医医生也未必全盘了解中药的毒副作用。李平发现，一位在其科室进修的县中医院院长经常拿附子和细辛泡酒喝——而医书早有记载“细辛不过钱，过钱命相连”，这意味着，细辛这种药材只能少量、短期地应用于对症的疾病。
在李平看来：“中药毒副作用小的说法害惨了中药。”他解释说，长期以来人们低估了中药的毒副作用，以至于超范围、超剂量、超疗程使用中药，给中药的合理用药埋下了隐患。
在本刊记者的采访中，中医专家一致认为，首先要承认中药有毒副作用。
李平说，古人对中药的毒副作用早有认识，在使用上有着严格的标准，“是药三分毒，化学药物也有毒副作用，甚至有过敏、致死，但从未因噎废食。承认中药有毒副作用，并且给予足够重视，是一种文化自信，只有这样才能真正传承和发展中医药。”
广东省中医院副院长张忠德教授告诉《瞭望》新闻周刊，与西药一样，很多中药也具有一定毒副作用。
中医医家在长期的发展应用中，逐渐认识中药的毒性，并通过规范配伍、种植、采集、炮制、疗程、煎煮等方法来制约中药毒性，有时还利用中药的毒性治疗疾病，所谓“以偏纠偏”。
而辨证论治、选药标准、炮制工艺、复方配伍、服用方法、疗程规范，则是降低中药临床毒副作用的“六大法门”。
他解释说，中医治病讲究辨证论治，如脏腑辨证、气血阴阳、八纲辨证等，根据辨证来使用药物。证型恰当，就是良药，辨证不对，就是毒药。其次，中药材的选材、使用也有严格标准，按标准采集的可能就是良药，反之可能是毒药。中医药的炮制工艺也为其临床安全加了“保险”，复方使用还具有严格的配伍禁忌。严格的煎煮服用方法、明确的使用疗程等，都给中药的安全提供了保障。
在张忠德看来，中药与西药一样，都是用来治疗疾病的，都有一定的毒副作用，离开具体情况，单纯通过分析化学成分去谈毒性没有意义；而中医药具有深厚的群众基础，临床疗效得到广泛认可，其之所以遭遇信誉危机，归根结底在于没做好上述六大原则的“传承”。
中药被滥用的三种情况
尽管引发舆论热议，但在安徽亳州中药材交易中心，含马兜铃酸的药材市场表现却颇为平静。
该中心相关负责人告诉《瞭望》新闻周刊记者，作为全球最大的中药材集散中心和价格形成中心，该中心每年交易的中药材和初加工饮片超过200亿元，占到全国的1/4以上。因此亳州市场的价格波动就是全国中药材市场的“晴雨表”。而目前含有马兜铃酸的药材销量平稳，价格也未见异常。“这些药材都是用量很小的小类中药材，而且中药的炮制和用法降低了毒性。市场目前基本没有受这些舆论影响。”
▲药商在安徽省亳州市康美华佗国际中药城进行中药材交易 张延林摄
与中药材市场表现平静不同，中药因滥用而导致的毒副作用应受到更多关注。
中药材和中成药的简便易得正在加剧中药被滥用的情况。目前，大多数中药材饮片都可在药材市场或药店买到，即使是处方药往往也无需处方，甚至有处方中成药被追捧为家庭常备的保健“神药”。一些商人利用老百姓对中药的信任借机炒作，把中药吹捧成高价保健品，夸大其疗效和适应症，却对毒副作用只字不提。
最典型的例子是安宫牛黄丸。这种用于治疗昏迷的经典古方丸药含有毒成分雄黄和朱砂，有严格的适应症，因而被列为处方药。但不少药店将其敞开出售，还有人宣称安宫牛黄丸可用于保健，甚至将之炒作成急救“神药”，很多家庭重金收藏。一些人在出现脑中风症状，乃至头晕、胸闷、醉酒后胡乱服用，有人因此中毒，也有人因此气管堵塞窒息。
过度治疗是中药滥用的又一重要原因。
古人把中药分为剧毒、大毒、中毒、小毒、无毒5个层次，并要求“中病即止”，即用中药材治病，只要病情有一定程度好转就要停药。但李平说，“现在要求中医像西医一样，病情完全治愈才停药，有的甚至病愈后还要吃药‘巩固巩固’，这让中药的毒性和副作用影响更为严重。”
中药材质量也让中医临床专家担忧。今年11月13日，国家食品药品监督管理总局通告称，标示为安徽济顺中药饮片有限公司等29家企业生产的31批次中药饮片不合格，涉及的中药品种为砂仁和知母。
业内人士称，由于市场需求越来越大，道地药材供不应求，价格飞涨，因此出现了一些用非道地药材甚至是名称相近的“伪药材”替代道地药材的情况。
药材好，药才好。但多位专家表示，“不靠谱”的药材给中药的临床安全性拖了后腿。
在滥用中药的背后，一些临床研究显示出的中药毒副作用让人无法忽视。
2005年，安徽医科大学第一附属医院消化内科主任医师许建明及其团队在全国16个大医院选取了1200多例药物性急性肝损伤病例，其中中草药占致病因素的20.6%。作为为数不多的临床大样本调查，这一数据曾多次被媒体引用。
许建明告诉《瞭望》新闻周刊：“20.6%的比例可能是被低估的。”他解释说，当年这些病例的取样都是在三甲综合医院，由此可以推论，基层医院、基层中医院由于不当使用等原因，这个比例应该更高。
更让许建明担忧的是，在三甲大医院，中药导致的急性药物性肝损伤的比例正在迅速上升。他和团队对安医大一附院2012年至2015年收治的305例住院诊断急性药物性肝损伤病例进行了分型判断和关联性评价，结果发现：中草药已经居肝损伤可疑用药的首位，达47.5%，其次为抗结核药（7.5%）、抗生素（7.5%）、抗肿瘤药（4.3%）及其他西药和保健品等。
尽管如此，身处舆论中心的中药依然显示出巨大的市场价值。今年双十一期间，安徽省中西医结合医院推出购买中药膏方的折扣活动，预防呼吸系统疾病、增强抵抗力等的膏方销售喜人。
王女士告诉《瞭望》新闻周刊，她不会再用何首乌煲汤了，但她新近购买了好几款中药膏方，她说：“我还是相信中医。我家都吃了七八年了，感觉还是挺有效的。” LW
刊于《瞭望》2017年50期，《理性看待中药毒副作用》
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编 辑 | 扈永顺 喻千桓
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