三明医改操盘手詹积富：医改既是建机制也是反腐败

来源：健康界 作者：曹凯 白宣娇

2014年2月，国务院副总理刘延东视察三明，深入考察医药卫生体制改革之后，原来名不见经传的三明，一夜成名，全国各地已经有160多批人员到三明考察医改工作。其环环相扣的改革思路，以改革药品招采机制、全面取消药品加成、实行院长和医生年薪制、“三保”基金统一管理为标志性动作的一些列改革措施，闯出了一条确实可行的医改路子。

人红是非多。三明医改模式在得到中央、业内人士和社会认可的同时，也有舆论质疑该模式的可持续性。对此，三明医改的操盘手——三明市市委常委、宣传部部长、医改领导小组组长詹积富都坦然自若。

近日，健康界深入三明调研医改。詹积富向健康界意味深长地表示，“将来，不可再生资源用完了，人类该怎么办？如果让我回答这个问题，我肯定回答不了。任何一个问题的解决都要靠制度来保驾护航，制度的最终定型肯定要由国家层面来完成。”

不过詹积富对三明医改很有信心，他认为是可持续的。詹积富还向健康界详解了他对目前医药卫生体制的看法及如何设计三明公立医院改革体系。

三明城镇职工医保基金2010年超支1.4亿多，2011年超支2亿多。2012年，三明市副市长詹积富接手三明医改。接手的时候，三明市委市政府将医保、医疗原本分属不同副市长管理的部门，由他归口分管，并授权其大胆的进行公立医院综合改革。

詹积富非常了解中国医药卫生体制存在的问题。20世纪80年代初，他就在商业和财贸部门工作，又在药监部门工作了10多年，亲眼见证中国医药企业从计划经济时代过渡到市场经济时代，对现在医药购销过程存在的问题非常了解。他对16万个之多的药品批准文号而引发出来的药品流通乱象深表担忧。

2012年2月，三明自行在全市范围内推进22家公立医院综合改革。凭借对药品购销利益链条的深度了解，詹积富首先从药品招采机制上入手，推出“两票制”和药品限价采购，大大压低药品价格的虚高水分。同时，取消药品加成，切断医院“以药养医”链条。

这成了三明公立医院改革滚动起来的源头。国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍曾深入三明实地调研。她告诉健康界，三明医改触及要害，挤压药品价格水分，由此带来的改革的红利，让整个综合改革滚动了起来。

挤出药品不合理费用水分之后，詹积富还把重建公立医院组织管理架构和提高医务人员收入待遇作为改革切入点，科学设计医院投入建设机制和补偿机制，改革人事薪酬制度和医保管理体制等。

两年下来，詹积富的医改经验就是：医改既是“建机制、堵浪费、调结构、增效益”的过程，同时也是预防腐败的过程。他告诉健康界：“三明医改前的2011年，22家医院18亿的医药总收入中，仅有6.7亿的医务性收入，而医院医药收入增长幅度超过30%。如果按照这样的增长幅度，2013年，三明市22家医院医药收入就会达到28亿。但经过两年改革，2013年，三明22家医院医药收入才20.08亿，而医务性收入却增加到12.4亿，占比为61%。老百姓少支出了6亿多，医院也没有吃亏，医务性收入净增加5亿多，医院的工资总额从2.9亿增加到7亿，医生的工资翻番，医院的运行经费同时也增加了1亿多。”

目前，“我着手做的是如何提升医疗服务水平，更好地为老百姓提供医疗保障服务。”詹积富坦言，这也是他目前正在努力做的事情。“当前，三明正在实施分级诊疗制度，提高基层医疗水平和医务人员的收入。”

医院只是“转手财神”

健康界：目前，大家都觉得，进行医改是因为中国医疗服务体系出了问题，您怎么看？

詹积富：“以药养医”机制有它的现实原因。按照原有的体制，医院的医药收入和工作任务都是以经济指标形式下达，医院要靠自己维持运行、盖大楼、买设备、发工资，这把医院院长和医生们逼成了实实在在的经济人。

同时，这跟医药产业的混乱也有一定关系。在化学药品和生物药品方面，药监部门发放了16万多个的药品批准文号。其中，真正属于治疗的药品并不多，大量都是营养药、辅助治疗药。很多药品都得靠回扣来销售。

为此，这造成了医疗资源的巨大浪费，老百姓花了很多冤枉钱，吃了很多冤枉药，打了很多冤枉针，吊了很多冤枉瓶，过度检查、过度用药、过度治疗的现象普遍存在。现在中国大输液使用量人均超过10瓶，是全球平均的好几倍。最近，安徽省发布了53种不能轻易输液的疾病，我们也制定下发了同样的规定。

上述现象是由“医药代表—招标机构—医院—院长—药剂科主任—医生—统方”的药品流通利益链条导致的，医院其实是在当“转手财神”，左手从老百姓掏来，右手转交给医药代表。

该管的管好 该放的放掉

健康界：一些媒体称三明医改为“逼出来的改革”。三明改革是怎样逼出来的？

詹积富：如果三明不进行医改，就有可能出现以下情况：一是医保基金亏损拖垮财政，二是医院付出的医药费用不能得到补偿，拖垮医院；三是医院被欠付医药费用，无力再为百姓治病，最终影响社会安定稳定。

健康界：您当初设计三明公立医院改革方案时，是如何考虑的？

詹积富：以前，我们对公立医院该管的没有管好，不该管的却管的很多。比如医院的内部人事、分配这些不该管的政府却拿来管，而对于像医院建设问题、办医方向问题（公益性问题）、运行机制问题等政府该管的事情却没有管好。

我的观点非常明确。政府办医责任要到位，投入界限要明确，公立医院建设、大型设备购置要靠政府。

我认为，公立医院治理要从以下四个方面入手：

一是建机制，不适应的旧机制要打破，没有规范的问题要建立机制进行规范。比如用人机制，政府要少管医院的进人和分配，完全由院长代表政府去管理。

二是堵浪费，浪费不堵掉，医改就不可能会成功。

三是调结构，医院的收入主要由药品耗材、检查化验、诊查护理床位、手术治疗等四类组成，药品耗材要下降到30%以内，检查化验要控制在25%以内，诊查护理床位要提高到20%左右，手术治疗要提高到25%。总的来说，医务性收入的比重要提高到医药总收入的65%以上，要努力降低成本，提高医院医药收入的含金量。

第四就是增效益，医院收入的每一块钱，都是从老百姓和医保基金得来的，要确实提高使用效益，减少浪费。

三明医改已经完成前两个阶段

健康界：您觉得三明医改都有哪几个阶段，每个阶段怎么做？

詹积富：我把三明医改分成三个阶段。目前，第一阶段、第二个阶段已经完成。

第一阶段是治理混乱，特别是治理乱用药和乱检查。目前，市场上可选的药品达到16万个品规，北京一些大医院实际上只用1000多种，而我们一些县级医院却高达几千种。针对这样的问题，三明市将129种辅助性、营养性药品列入监控管理。同时，规范药品采购，按照“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，严格“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，实行集中采购配送，彻底切断药品和医院之间的利益链条。

第二阶段是给公立医疗机构设计一套治理制度，实现公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能的“三个回归”。

主要是采取以下措施：从2013年2月1日开始，三明率先在全省实行药品和耗材零差率销售。同时实行院长和医生（技师）年薪制，建立医院工资总额管理制度，建立医院院长综合考核评价体系，实行“三保”市级统筹和统一管理，进行医疗服务价格的全面调整理顺。

第三阶段改革就要巩固完善，努力提高医疗服务水平。在这个阶段，变外延式的扩张发展为内涵式的提升发展。三明着重建立分级诊疗制度，真正做到“小病不出乡，大病不出县，疑难杂症在三甲医院”。同时加强学科建设，完善药品采购与使用管理，并建立和完善信息化管理，进一步规范医疗行为，实现“合理治疗、合理用药、合理检查”的三合理。

健康界：经过改革，医院收入分配构成如何才算合理？

詹积富：收入分配必须建立科学的机制。第一，药品水分挤出之后，检查和化验指标必须控制。如果不控制，医院为了赚更多的钱，就会导致大检查、大化验，由体制外增加患者负担转为体制内增加患者负担。

第二，医院的工资总额应按照医务性收入的百分比来控制。医院每收入100元，其中医务性收入应达到60元以上，扣除检查化验部分后的医务性收入80%到90%可以作为员工工资。

第三，医院工资总额必须控制，医生收入必须有个封顶线，如果没有封顶线医院就会采取一切手段从百姓身上赚钱。三明设置住院医生最高收入为10万元，主治医生为15万元，副主任医生为20万元，主任医生最高为25万元。

此外，对医院的考核指标设计必须要有科学依据，而且应该是一环套一环，差一个指标漏掉都不行。还有一点，医院的工资总额与院长考核得分挂钩。所谓“千斤重担众人挑，人人肩上有指标”.

释疑可持续性

健康界：现在有人关心三明医改的可持续性问题。您认为医改到底难不难？三明的医改是否可以持续？

詹积富：医改确实是很难，不难的话，为什么从2009年开始推动的县级公立医院改革至今还没有成熟的模式。但是，医改也不难。说透了医改就是“一把手”工程，只要“一把手”下定决心了，医改就不难。三明因为有书记、市长坚强的改革决心、敢于担当，才有三明医改的今天。

至于大家关心三明医改能不能持续这个问题，我认为就好比不可再生资源将来用完了，人类该怎么办？如果让我回答这个问题，我肯定回答不了。但是，医改到了深水区，应该要有些地区做出一些事情来，带动整个社会的改革。当然，三明医改也还是在进行时，而不是完成时。

像医改这样大的综合性难题，是要靠制度来保驾护航的，制度的最终定型肯定要由国家层面来形成。现在中央层面有深改小组，也有国务院医改办，肯定也会总结各地的经验，形成改革共识和制度。从三明近三年的医改实践来看，我认为肯定是可持续的。目前，政府明确承担了办医责任，医院不要再为盖大楼和买设备去赚钱了。同时，三明公立医院运行机制已经建立。医务人员的工资是由医务性收入中的诊查、床位、护理和手术治疗支出，医院的运行经费是由医务性收入当中的检查化验支出。医药收入的含金量已经提高到60%以上，比原来增加了50%，医院的医药收入结构趋于合理。去年医务人员平均收入翻番，院长最高年薪达到31万多，医生最高收入年薪加上学科奖励达到39万，医务人员得到了鼓舞。

此外，让社会诟病的药价虚高、药品回扣现象得到了遏制，医院医药收入快速增长的势头得到遏制，老百姓的负担也有所减轻。2013年，县级以上医院人均住院总费用下降到4600多元（其中药品费用仅1140元），患者自付的费用下降到1500多元，人均门诊费用仅为130元；乡镇卫生院人均住院费用仅600多元（其中药费才313元）。医保基金也实现了平稳运行。