锐观察 | 基层全科“营养不良”，专科是钙片吗？

摘要

做全科还是强专科，基层医疗仿佛走到了十字路口。

来源：健康界 作者：李子君

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层医院原本定位于基本医疗和公共卫生服务，然而，国家在基层力推的全科医疗，一些地区的老百姓似乎并不买账，基层医疗机构门可罗雀的现象，随处可见。对此，部分地区的基层医院开始“上马”一批特色专科，在购进设备的同时，对全科医生进行专科化培训，并用多点执业的方式，聘请大医院专家到定期基层坐诊。

强全科的基础上，是否要兼顾发展除全科以外的其他专科水平，在业内备受争论。

国家卫计委：强专科是下一步基层医改“重头戏”

医疗卫生服务体系是个庞大系统，在中国，基层则是该系统中最薄弱环节。新医改试图从薄弱环节改起，把“保基本、强基层、建机制”作为基本原则。

在人才培养方面，长久以来，基层医疗机构更多时候是在强调全科队伍建设，并寄希望于通过全科医生的服务将患者留在基层，缓解患者盲目奔赴大医院的无序就医状态。

然而，专科水平不足同样成为社区遇到的棘手难题。将社区功能定位于公共卫生，还是公共卫生与专科建设两手都要抓，成为如今从业者面临的现实问题。

“医疗功能弱化时常让基层医院陷入困境，大家在努力发展全科时必须承认，全科医生实际掌握的技能并没有完全明确的界定，全科医生也不能很好地解决居民所有健康问题，比如说大量外伤的清创缝合、取出喉咙卡的鱼刺，缓解被风沙吹过眼睛的不适等，都需要专科知识，医护人员具备更多专科知识，才能留住更多患者。”在8月份召开的第四届基层卫生大会上，国家卫计委基层卫生司社区卫生处处长刘利群强调，完善医疗服务功能将成为下一步基层医改的“重头戏”。

没有全科，何谈强基层？

不少业内人士认为，“基层是否要专科化”这个问题没有讨论的必要，因为分级诊疗制度正是建立在基层强大的全科医疗服务服务之上，在患者已经拥有了“有病奔大医院”的就医理念之时，社区想要通过专科与大医院争抢病源，简直是螳臂当车。

哈尔滨道里区卫生局副局长赵鸿鹏认为，全科原本就是与其他专科平行的两个专业，全科医生知识面广，可以解决80%以上患者的需求，如果根据需求量来计算，全科的效益和前景更好，而专科在未来互联网医疗大形势下，必将输给全科，因此社区的部分专科也仅仅是停留在“有”而已，确切地说仍然是全科范围内的专科，而不是专而精的专科。

“这就好比淘宝店里也可以有精品店里丰富的产品，但绝不是主流。”赵鸿鹏说。

曾经被习近平总书记参观的北京市丰台区蒲黄榆社区卫生服务中心地处北京中心城区，这家远近闻名的社区医院每日门诊量都在数百人，但是蒲黄榆社区卫生服务中心目前除了全科服务之外，只提供中医全科诊疗，并未启动其他专科建设。用院长张志军的话说，社区必须把全科队伍建设好，来满足社区居民的健康需求，除此之外的其他，都还是虚幻的设想。

张志军的想法绝非没有道理。他所在的社区卫生服务中心至少被北京中医药大学东方医院和中国中医科学院广安门医院两家三甲医院包围，辖区居民到这两家医院就诊驱车都不超过半个小时。因此，张志军从未奢望过社区卫生服务中心与近在咫尺的大医院去拼专科技术。

在健康界采访中发现，越是地处医疗资源相对密集的城区，基层发展专科的意愿越小。

专科强才能留住更多患者

不过别惊讶，其实各地不少基层医院早就“上马”专科队伍建设。天津市北辰区西堤头社区卫生服务中心早在若干年前就发展了骨科、肛肠科和产科等专科特色。

目前，这里每天都能保证有一名天津市人民医院骨科专家坐诊；肛肠科的手术量每月都能保持在30台以上，这源于此前对医护人员到天津市人民医院肛肠科的脱产进修，目前辖区内很多肛肠手术患者即使在大医院手术，也会回到社区卫生服务中心进行后续的康复治疗。

此外，由于产科技术水平过硬，生育高峰时期，这里每月最多能接生80多个婴儿，并且紧急救治过多例孕晚期子宫破裂的患者，保证了母婴平安。

“基层医疗机构的服务目的就是要切实满足当地百姓的需要，如果很多问题都处理不了，不仅就会降低百姓对社区医院的信任度，也会让家庭医生式服务难以持续，因此开设专科是大势所趋。”院长赵辉对健康界说。

笔者近日曾经在“全国社区医院院长”微信群中发起过基层是否要开设专科的讨论，参与讨论的基层从业者中，至少又一半有“以全科为基础，发展专科特色”的意愿，院长们纷纷就这个话题发表自己的观点。

“如果没有条件设置其他科室，当然要努力提高全科医生的水平，但保证全科的基础上还能开设其他专科，也可以弥补全科医生的不足，比如口腔科、妇科等，都是全科医生的弱项。”

“立足全科，放权其他专科吧，把患者的病治好，患者才能相信我们。”

“发展专科可以，但是得先稳定全科队伍，现在半年就换几个医生，全科还怎么干？”

“对于医院来说，无论全科还是专科，都是一样干，但在政策上要有顶层设计，强基层首先要有人、财、物力的保障。”

“全科和专科原本就不应彻底划分开来，医学知识又怎能这样武断地区分呢？两者只是深度和广度不同而已。”

……

李长明：基层发展专科切忌盲目“上马”

做全科还是强专科，基层医疗仿佛走到了十字路口。原卫生部基层司司长李长明就这一话题接受健康界采访时表示，根据发达国家的经验，社区仍然是以全科为主，不排除根据社区的特色和居民的需要吸引一到两名专科医生到社区的全科队伍中来，但一定会坚守“全科为基础”这个底线。

“如果小区里的儿童数量多，社区就可以常设一名儿科医生，如果居民在口腔疾病防治方面愿望迫切，社区可以请大医院的口腔科医生定期来坐诊，社区还要不定期请精神科医生为居民提供心理咨询，这些专科并不需要基层购置庞大的设备就可以满足居民的需要，因此都可以灵活掌握。”李长明同时强调，社区是否强专科要因地制宜，切忌盲目“上马”，发展其他专科当做自己的强项，绝不是社区服务的主流。

李长明认为，基层无论是通过多点执业，还是内部培训的方式发展专科，都要在编制内进行解决，在目前基层全科力量还很薄弱的时候，国家不应为此设立专项拨款。