从药品零加成到DRGs，从绩效考核到经济管理，广东省人民医院标杆之旅上演了一场别开生面的南粤论剑。来源：健康界 作者：马晓蓓
12月，是广州一年当中最舒服的时节，凉爽怡人令人心情愉悦。
广东省人民医院党委书记耿庆山的好心情，从月初70周年院庆开始就一直在延续。12月16日，作为健康界2016年标杆医院学习之旅第24站的东道主，耿庆山率领领导班子迎来了一批特殊的学员，全国各地近百名医院管理者，来到广东省人民医院开启了取智之旅，本次活动也得到了飞利浦医疗的特别支持。“就像古代的剑客到华山论剑一样，我们定期出来交流，更新知识，陶冶情操，更是广结善缘。”耿庆山的一席话为本站学习之旅定调，并非专题研讨学习，更侧重就医改政策、医疗热点话题的思想交流。“把人民健康放在优先发展战略地位”“将健康融入到所有政策”， 2016年政府高层为助力健康中国建设频频发声，对于全民健康政策的最新形势的转变，在耿庆山看来，医院管理者要有敏锐的“嗅觉”，以此来应对医疗服务模式的挑战。今年年初，一篇题为《取消药品加成后，广东公立医院：亏声一片》的文章引发医疗界的广泛关注。文章指出，“药品零加成试点医院普遍面临政策性亏损，其中亏损额数百万的并不在少数”。“当‘开药’不仅不会给医院带来经济效益，反而变成巨大成本，院长从执行层面被动服从还是自觉谋划，尤为重要。”耿庆山庆幸医院针对所有医改政策，均主动出击提早谋划转型之路。医改政策的实施与推行，旨在减少三甲医院普通门诊量，但医保政策不调整，到底怎么“减”成了难题。广东省人民医院的解题思路是建立专科门诊，如肺癌、乳腺癌等肿瘤专科门诊，让普通门诊量大幅度下降。“通过效益分析发现，这样做不仅不亏反倒比原有盈利空间大很多，”耿庆山直言，“事实证明，2015年医院以‘调结构、促转型’推动医院全面发展的战略定位是正确的。”在耿庆山看来，三甲医院不能靠“门诊量”来支撑，“一旦量一减少，奖金都没有，就是管理出了问题”，三甲医院院长对于“不值得做的医疗服务项目”要大胆释放到基层，“如果能实现基层下沉，医院效益不仅不会变差，还会出现良性循环”。一谈到医疗质量管理，广东省人民医院副院长袁向东首先道出了院科两级管理普遍存在的问题，“领导层谈医疗质量管理是‘热’的，到了职能部门就‘温’了，再到科主任就‘凉了’。”袁向东进一步解释道，“科主任更愿意谈做了多少台手术，发了多少篇SCI文章，但一提到医疗纠纷和质控，就会明显感觉到他们没有体系思维。”为解决这一问题，广东省人民医院引入了DRGs，并增加质量、运营等维度指标。DRGs是指以疾病的诊断/操作作为诊断组合的基本依据，考虑年龄、主要诊断、并发症和伴随病，将临床过程相似费用消耗的病例分到同一个DRG组中。“没有推广DRGs之前，我们对医院不同专科的能力无法客观评价，往往是靠行业共识去定位，甚至靠‘猜’去判定优势专科，”袁向东谈及变化时，强调DRGs为医院提供了新的考量维度和标准。以重点专科评估为例，2016年1-10月的CMI值（治疗病例的技术难度水平）为1.22，所有科室中有10个科室高于平均水平。其中，心研所的贡献最大，心内科、心外科和心儿科均高于平均水平。心外科CMI值4.10为全院最高，其次为重症监护室、老干病房和神经外科等科室。
年关将至，年终绩效考核与分配成为这一时间点的热门话题。但在广东省人民医院副院长何斌眼中，去其他医院学习绩效分配却不能学以致用，“是因为没有搞明白自己医院的文化，没有认清医院的发展阶段”。因此，作为系统工程的绩效分配，国家层面曾出台多份文件提出要求，“适当拉开收入差距，向关键岗位、重点岗位和高风险岗位倾斜，依据按劳分配、多劳多得、优绩优酬的原则”等等，如何让绩效管理“接地气”，何斌认为医院管理者要弄清楚8个问题。1.绩效分配的管理主体。从医院级而言，应设立岗位与绩效管理委员会，而科室级则以科主任为主体。何斌解释说：“有些院长偏向搞‘精英政治’，希望调一个精英把医院的奖金分出来，这根本不可能。”2.员工参与度。“奖金是算出来的，不是干出来的，这是台湾同行形容大陆医院的特点，”何斌认为，最优奖金方案的标准之一是具有较好的可预测性，“利益分配肯定会吵成一锅粥，但绩效分配员工参与做得好，感觉到‘我做多少，能拿多少钱’，那么奖金方案起码成功了三分之一。”3.绩效合约问题。在绩效分配过程中必须体现核算、考核和分配的统一。在设置目标中，管理者如何与科室达成共识，是否签订绩效合同等方面都需要考虑。4.绩效核算单元的问题。根据医院实际情况，确定核算单元，是核算到片区还是核算到科室，是核算到医疗组还是核算到个人。“现在是变革期或转型期，很多医院搞医联体、托管、重组，下面又有研究所或分院，到底核算到哪一级是医院需要思考的问题。”何斌说。5.数据是基础。医院在搞绩效分配之前，需要充分评价信息系统对核算的支持力度有多大，并重视数据的安全问题。6.关于综合考核指标体系。首先应符合医院的战略目标，在此基础上进行逐级分解成KPI。其次，注意外部绩效考核的导向和要求，并明确指标的定义和操作细则，选择信度和效度较合适的考核方法和指标。还要注意指标之间可能的冲突，和横向指标“难度”的平衡，并在运用过程中持续改进。7.优绩优酬，顾名思义就是优秀的绩效，就应该获得优秀的酬金。“曾经有一位皮肤科的副主任医生来找我‘讲理’，认为绩效还不如一位心内科的主治医生，是一件不合理的事情，”何斌认为优绩优酬恰巧是针对医院内的官本位思想。8.“条”与“块”的平衡问题。“现在很多医院在探索‘条状分配’，比如单独考核护理单元，”何斌坦言，院科两级的绩效分配未来是分裂还是合并，将会是一段时间内争论的热点。推进医药分开、破除以药补医是本轮医改重要举措之一。但近日多家大型医院被爆出因取消药品加成等原因而亏声一片。对此，广东省人民医院副院长徐力新在回忆医院在2006年出现连续亏损（公立医院用亏损这个词是否不合适？）时，用了“惊心动魄”四个字。2006年，广东省实行新的医疗价格服务体系，广东省人民医院出现连续亏损5个月，平均每月亏损一千万。“我们的支出像战斗机起飞，结余像被击中的飞机，”徐力新描述道，“2008年我们通过痛苦的转型，通过经济管理实现扭亏为平，直至良性循环。”有了成功转型的经验，医院取消药品加成在徐力新看来，并不可怕，他建议各医院应尽早拿出应对举措。“过去看药占比，未来看医院业务量和业务结构，所以你要了解你所在的地区，药品零加成后的具体补偿政策并进行测算。”徐力新建议，如果是“全省一刀切”，建议医院“早点降”。同时，将医院业务量和业务结构，同补偿政策逐一“挂钩”，进行优劣势分析，提前做好业务结构方向调整的预案。
马晓蓓 健康界副主编
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