电子病历时代到来 新规是给医生添乱还是减负？

摘要

随着医改向前推进，电子病历正像医院的上层建筑一样，在没有技术难题的情况下，必须有政策的基础搭建。

来源：健康界 作者：索思

医嘱是医疗的出发点和落脚点，最直观的体现是病历，而病历的核心职能便是应用。

近日，为规范医疗机构电子病历应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，国家卫计委发布了《电子病历应用管理规范（试行）》（下称《规范》），自2017年4月1日起施行。

那么，新版的《规范》是给医生“减负”还是“添乱”呢？

电子病历痛点待解

原卫生部于2010年发布了《电子病历基本规范（试行）》后，全国多家医院对其进行试点。但随着试点工作的逐步推进，电子病历的痛点逐渐显现并有待解决。

首先，医药处方的信息闭环未能形成。大多数医院内部，用药信息多半通过纸质处方记录，大量处方单需要在诊疗室、划价处和配药处进行人工匹配，浪费时间且增加药品错配风险。北京大学人民医院信息中心主任刘帆曾指出，电子病历的“无纸化”是关键，缺乏相关系统支撑，电子病历的内涵将“大打折扣”。

其次，缺乏医疗信息互联互通的平台。医疗体系需要各业务间无缝连接，并有一站式、个性化的工作平台。而国内的医疗信息在地理区域之间、医院之间和医院内部不同业务之间如“断崖”般存在。利益格局、资源争夺和人为等因素，都阻碍了医疗信息的共享，这也是难以决定院外管理方式和电子病历所属权的关键。

最后，电子病历难具法律效力。法律证据需具备真实性、合法性和关联性，大多数医疗机构的电子病历尚不具备法律原件证据资格。而患者也往往难以获取自己的病历。只有医患双方出现医疗纠纷，需要对簿公堂的时候，医院才会将电子病历打印出来作为依据，但仍以纸质病历作为法律证据。

数字化优势突显

原卫生部信息技术培训中心信息主任侯峰认为，医疗信息化是实现医改的有效途径，而新医改的多数目标都需要IT的基础支持。电子病历正是基于“以患者为中心”的医疗服务模式和理念，逐渐走向时代的前端，并显示出不可比拟的优势。

采集、存储、访问 高质高效

高质来自规范。电子病历至少包括纸质病历的所有内容，并提供数据，实现长期大容量的存储。

高效来自直观。保存格式和病历内容以标准化的形式书写，同时由于没有时间、地点等限制，电子病历的使用在各种科学研究和统计分析工作中，实现异地查阅、会诊和数据库资料共享等功能，会减少人工收集和录入数据的工作，提高临床科研水平。

用药、辅助诊断 一体支持

降低差错、提高质量是医疗的基础目标。电子病历的使用，可以确保合理安全用药。在医生下达用药医嘱时，可以查询药品使用说明、药物配伍禁忌等相关信息，避免用药错误；而在辅助检查项目判断结果的过程中，遇到疑难病例，技师可以及时借鉴医生的初步诊断，为决策提供支持。

重现、管理 安全可靠

电子病历系统为体现信息的价值，应用完备的技术和管理手段。技术层面，使用双机热备、异地备份等措施，保证信息不会丢失；管理层面，“凡走过必留下痕迹”，在实时记录的同时，不仅禁止随意篡改，还通过实行分级保密管理和授权等措施，为患者隐私权“保驾护航”。

预警、监管 防止纠纷

技术的模式化会减少人为失误。医生在书写电子病历过程中，电子病历系统会对未按时完成的病历内容及书写错误提供预警。

应用离不开监管。而医务科可以通过电子病历实时查看住院患者病历的状态，对病历质量进行监控，及时提醒医生更正病历存在的质量问题

新版《规范》承前启后

随着医改的不断深入，在没有技术难题的前提下，电子病历的使用正在各家医院中不断深入。《规范》中的几处修改，与其说是新增，不如说是补充，通过细化给予医务工作者服下“定心丸”。

一、明确定义

新版《规范》对电子病历的定义在原版的基础上，添加了对范围的限定，包括门（急）诊病历和住院病历，或许通过此项规定，可以加强信息化的整体构造和互通。

而承载它的电子病历系统的定义被正式提出，这类医疗机构内部的计算机信息系统的主要功能包括支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，而其目标是要提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率。

二、提出身份识别和操作痕迹

为强调安全性，新版《规范》提出身份识别。电子病历不仅要保存操作印痕、标记操作时间、识别操作人员信息，而且还要确保以上信息可查询、可追溯。对需要保存的非电子化的资料，如知情同意书、植入材料条形码等，在进行数字化采集后，再纳入电子病历系统，但非电子化的原件也要保存，不能丢弃。

三、确认可靠的电子签名与手写签名具有同等的法律效力

“可靠”二字从何界定？文件直指2015年出台的《中华人民共和国电子签名法》，其中第十三条明确规定，有如下描述的电子签名被视为可靠：

电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；签署后对电子签名的任何改动能够被发现；签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。

当事人也可以选择使用符合其约定的可靠条件的电子签名。

四、明确封存电子病历复制件的具体方法及要求

原版《规范》单纯指出封存时间为“发生医疗事故争议时”和保管单位为“医疗机构”。

而新版中，为封存提供了细节指导，或可降低执行过程中的推敲成分。

方法如下：

（一）储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封； 

（二）可在原系统内读取，但不可修改； 

（三）操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯； 

（四）其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。 

封存时，电子病历尚未完成，可以对已完成部分先行封存，再封存新完成部分。 

五、要求医疗机构为申请人提供电子病历的复制服务

原版《规范》对电子病历的复制只提出医务人员复制权限问题。

而新版《规范》提出医疗机构有义务为从申请人（包括患者）提供电子病历的复制服务。并且医疗机构提供的病历如是电子版，应当可供独立读取；如是纸质版，应当加盖医疗机构病历管理专用章。有条件的医疗机构还可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。

本文整理自看医界、贝壳社等媒体报道。

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