IT视角看医保：异地就医的“内幕”与“花絮”（下）
摘要
频被提及的异地就医直接结算，在医院信息科人员眼中，有着怎样的“内幕”和“花絮”？
来源：健康界 作者：高轶
写在前面：作为沈阳军区总医院信息科负责医疗保险系统的开发工程师，笔者正在参与调试基于部平台的跨省医保患者异地就医直接结算的项目，现将一些参与项目的体会与大家分享。
上篇“IT视角看医保：异地就医的“内幕”与“花絮”（上）”写到医保的相关概念，以及跨省异地就医和省内异地就医结算流程，接下来就是如何进行医院信息系统的对接。
医院系统对接
沈阳军区总医院是辽宁省首批省内异地转诊、省内异地安置及跨省异地安置的定点医疗机构之一，笔者作为医院信息科负责医保信息化的工程师，亲自完成了与这三个系统对接过程中的系统改造工作，下面将系统改造和运行过程中的心得体会及遇到的问题与大家进行分享。
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省内异地转诊
2011年10月，辽宁省省内异地转诊就医直接结算系统正式上线运行，上线前由省人社厅信息中心与省医保中心信息处等部门，将各参保地开发商及首批定点医院集中到一起，对系统进行了为期四周的开发及联合调试工作。
这是一套全新的系统，首先参保地经办机构和就医地医疗机构要将三大目录与省平台的目录进行映射，其次自家系统直接与此系统相连并完成数据交互，相关的业务信息在定点医疗机构、省平台和参保地业务系统中均有记录，以便于后期对账和监管系统。
运行之初，由于转诊患者数量较少，笔者并没有太关注该系统的速度问题，但是随着患者数量的增多，数据传输所消耗的时间成为了一个致命的问题。特别是处方明细上传之时，医疗机构发起处方明细上传请求→数据经省平台至参保地业务系统→参保地业务系统落地→省平台落地→告知医疗机构处方明细上传成功并返回项目等级→HIS将返回信息落地。
由于处方明细较多，无论是单条上传还是多条上传，都需要完成多次上述流程。
除了速度慢以外，还偶尔会发生医疗机构与省平台和参保地，以及省平台和参保地数据不一致的情况，在出现问题时，经常需要省平台或参保地的工程师们协助解决问题。
如果参保地经办机构的工程师没能及时解决问题，那么就医地医疗机构将延长患者的结算时间直到问题解决为止，这种情况下，矛盾将主要集中在医患之间。
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省内异地安置
2015年7月，沈阳军区总医院正式作为定点医院接入辽宁省省内异地安置就医直接结算系统。此系统的开发及改造工作主要由省平台及参保地经办机构来完成，当时省市两级的要求就是尽量减少就医地医疗机构本身的系统修改，就医地医疗机构依然沿用其属地业务系统，完成对省内异地安置人员的就医支持。就医地医疗机构只需要将患者的个人编号、社会保障卡卡号、统筹区号等信息保存到HIS系统中，以方便对账即可。
此次系统上线由于主要的改造工作不在医疗机构，所以没有让各医疗机构对各参保地的业务系统进行测试，这样在系统运行了一段时间后，笔者发现虽然省厅提前对地市下发了对接规范和标准，但是各参保地由于开发商的不同实现各业务功能的方式和方法也不同，有的参保地甚至未按要求完成相关业务的功能。这就使得医疗机构必须根据参保地的不同，而完成一些定制化的业务处理流程，以保障业务的正常运行，这种情况也让医疗机构诟病。
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跨省异地安置
2017年3月，沈阳市完成了与省平台及部平台的对接，代表着沈阳已经做好了跨省异地安置的准备。由于目前尚未有真实患者就医结算，所以这里仅将医院端系统开发测试工作中的一些易遗漏的问题写出来与诸位商讨。
修改医院交易流水号（发送方交易流水号）格式：按部平台要求流水号前六位为就医地行政区划代码，所以修改流水号生成规则为：6位就医地行政区划+14位日期+‘-’+4位医院编号+‘-’+4位流水号，如21010020170405080808-2002-1234。
完善支付方式类别：统一支付方式种类为：账户金、统筹金、救助基金、低保救助金、个人补充、大病支付、公务员补助、伤残人员医疗保障基金共8种。
修改冲正交易处理方式：对有效的正交易做反交易时一般系统会有两种处理模式，冲正和撤销。冲正无需读卡但撤销需要读卡，一般情况下冲正时会将被冲正的数据从表中移至备份表，撤销时会将被撤销的数据在主表中生成一条负记录并制作废标识。
这两种模式处理方式不同会导致再次发起正交易时数据库是否会主键冲突的情况。部平台将冲正和撤销交易均采用撤销方式进行了处理，以至于再次发起正交易时如果就诊流水号和收据号与被冲正记录一样，就会出现主键冲突的情况。
就医地医疗机构在使用冲正交易时应谨慎些，或者请省平台进行二次转换屏蔽掉此错误，目前辽宁省异地就医平台对此BUG进行了修复，切实为医院解决了实际问题。
平台仍需完善
对于异地就医平台来说，正常处理业务的交易经测试基本没问题，但是由于网络长、节点多、覆盖面广等原因，发生各种错误的几率相对较高。对于医院来说，如何能够快速处理错误，解决患者的问题才是工作的核心，在这里笔者提一些建议，希望得到部、省级平台的认可。
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应建立转诊预约体系
无论是现阶段的省内转诊就医，还是未来的跨省转诊就医，患者所前往的医院均为住院较为困难的大型医院。这种情况下，仅有参保地医疗机构发起转诊，由参保地经办机构审批，患者依旧无法顺利的到就医地住院。
既然各级平台已经构建完成，应该基于部平台统一完善转诊预约体系，将参保地医疗机构中的部分资料通过市、省、部平台返给就医地医疗机构，待就医地医疗机构明确可以转入住院并确定住院时间后，再将信息返回到参保地。这样既可以减少患者往返就医地的次数、减少大型医院压力、也可以有效地落实分级诊疗体系，实现多赢的局面。
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应建立错误处理体系
目前处理错误的模式是就医地医疗机构→就医地经办机构→就医省平台机构→部平台机构→参保省平台机构→参保市经办机构，这个流程下来估计会非常浪费时间，特别是人员不在位的情况下，会将矛盾集中到医患之间。
个人建议为了更好地为患者服务，各级平台应建立值班体系，并将值班人员及其联系方式进行公布，或利用移动互联网手段构建信息互通平台，以方便沟通联络即时处理错误。
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应完善信息公示系统
参保地的患者可以在哪个就医地中的哪家医疗机构就医，是目前异地安置患者最为关心的事情，如果将这些信息进行公示并及时更新，应该是现阶段最需要做的事情，这些内容也应该由部平台统一封装成接口并允许省、市经办机构的网站、APP、自助设备等进行调阅，使参保人更加方便地获取信息。
以上就是笔者从一个医院信息科工作人员的角度看医保异地就医直接结算。
本文作者高轶来自沈阳军区总医院信息科
（本文系健康界原创，转载需授权。商务咨询：010—82736610—8877）
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