众说 | 谈谈中国医改的三种思路 你赞同哪个？
摘要
只有通过“让‘点菜’者自己‘埋单’”的特殊措施，才能让医疗这一特殊市场的经济规律回归正常，才能让中国的医疗行业与整个社会主义市场经济体制融为一体。
来源：健康界 作者：熊茂友
我国新医改取得了一定成效，然而这些成效离中央和人民群众的要求，尤其是离“健康中国”建设的要求还有很大的差距，许多“顽疾”依然如故，甚至日趋严重。
那么，如何改变现状，从而早日实现“健康中国”战略的宏伟目标，让中国13亿人看病真正不贵不难，且少生病和晚生病？学界和业界都提出了不少医改思路。笔者根据十多年来的观察和思考，在原有基础上，结合出现的新情况和新问题，再次对我国不同的医改思路及其观点进行归纳整理，主要有以下三种：
一、政府主导思路
体现该思路的主要措施是：加大政府对供方的投资力度，尤其是对公立基层医疗卫生机构基本实行财政“包养”政策，并对其人财物严格管控；由政府组织药品集中招标采购和统一配送；由政府实行药品差价率（包括15%或0%加价等）管制；由政府出面，建立由公立大医院与公立基层医疗机构组成的松散型（也有极少数紧密型）公立医联体；政府鼓励建立专科和高端民营医院，不主张民营医院提供基本医疗服务。
提出该思路的理由是：
1.医疗服务要体现公益性，维护其公益性的责任人首先是政府，所以医疗服务必须由政府来主导；而由市场主导只会以营利为目的，无法维护医疗服务的公益性。
2.由政府组织药品集中招标采购，一方面通过竞标降低药价，另一方面防止医疗机构在药品采购中出现收受贿赂等腐败问题。
3.实行药品零售最高限价和药品15%的加价，能控制医疗机构的药价虚高，尤其实行药品零差率，不仅能控制医疗机构的药价虚高，还能减少医生的大处方。
4.对公立基层医疗机构实行“包养”政策，能帮其摆脱在实行药品零差率政策后，因没有药品收入而无法生存和发展的困境，还能帮其克服过度服务的逐利动机。
5.发展民营医院的目的并不是为了与公立医院抗衡，而主要是为了弥补政府对医疗领域的投资不足。
二、一般市场主导思路
体现该思路的主要措施是：实行真正的政府管办分离，让医疗机构成为能自主经营和自担风险的独立法人实体；政府集中投资需方，让供方（包括公立和非公立的医院和基层医疗机构）通过优质服务获得医保和新农合收入生存和发展，而不是去“包养”；加大民营医疗机构的扶助力度，尽快形成以民营医疗机构为主体、以公立医疗机构为补充、竞争充分的医疗服务供给格局；取消药品强制集中招标采购和统一配送，取消药品差价率（包括15%和0%差率等）管制，允许医疗机构自主采购和自主定价，实行药品最高零售价限制（即“天花板”价格）；公立医疗机构实行“去行政化”、医生实行“去编制化”和“自由执业”。
提出该思路的理由是：
1.医疗卫生服务需要体现公益性，但谁来为这种服务“埋单”？如果“埋单”的不是个人，而是政府和社会，那么“埋单”的比例越高就越能体现公益性。至于由谁来提供服务并不重要，无论是公立还是民营机构，谁的质优价廉就选择谁，所以医疗服务根本无需政府亲自包办。
2.政府的“包养”政策必然导致公立基层医疗卫生机构的“大锅饭”和“平均主义”滋生，医务人员的工作积极性和服务质量不高，因而迫使许多本应在基层首诊和康复的患者，不得不走更远的路、花更多的钱到大医院就诊。
3.无论是医保还是医疗的管理，都不能仅依赖精英人才管理，更多的要依靠科学的制度管理。
4.政府强制药品集中招标采购，迫使许多药品生产经营企业不得不围绕招标，冒着承担法律责任的风险，通过各种手段去洗钱和套钱，花大量的人力、物力、财力去竞相“公关”，其结果：药价依然虚高，腐败愈演愈烈。
5.如果公立医院都实行药品零差率政策，那么民营医院就很难做强做大，“鲶鱼效应”很难发挥作用。
6.药品的差价率（包括15%和0%差率）管制，让药品价格竞争机制失灵，倒逼药品生产经营企业以回扣、返利等隐性交易作为主要竞争手段。在这种反向激励机制作用下，医院的购进价格越高，企业给的回扣越多、销量越大。
7.发展民营医院不只是为了弥补政府对医疗领域的投资不足，更重要的是为了对公立医院制衡，打破公立医院垄断局面，通过公平、充分竞争，提高效率。
8.如果只是采用行政手段，根本无法实现分级诊疗，因为实现分级诊疗的关键是医生人才的自由流动，在“编制化”的行政管理方式下，在医生只是“单位人”而不是“社会人”的情况下，基层很难吸引和留住医生人才，自然基层也无法吸引和留住患者。
三、特殊市场主导思路
体现该思路的主要措施是，在第二种主导思路措施的基础上，再增加以下措施：
第一，将现有的全民医疗保险提升为全民健康保险（即将预防保健也纳入保险范畴）；第二，尤其要鼓励和支持BAT（即百度、阿里、腾讯）、平安保险公司、中国人保健康公司等既有强大的网络平台，又有雄厚经济实力的互联网巨头和保险业大佬，借鉴美国觊撒医疗集团的经验，在自建医疗健康服务系统的同时，通过互联网+保险+按人头付费的方式，与现有的公立医保经办服务体系，公平、公正的开展包括基本医保在内的医疗健康保险经办竞争。同时允许城乡居民和城镇职工带上政府或企业的医保补贴，自主选择公立医保经办机构或社会力量举办的保险机构签约，只要参保人能按规定交纳保费，任何保险经办机构均不得拒签。
提出该思路的理由是：
1.医疗市场不是一般的市场，而是一个特殊的市场，加之医疗市场还有保险介入，如果没有特殊措施应对，而依然按一般的市场规则操作，必然导致市场混乱——医院乱“点菜”和医患合谋造假骗保。任何行业如果是自己“点菜”由别人“埋单”，均无正常的市场经济规律可言，医疗行业也绝不会例外，所以才会导致质次价高的药比质优价廉的药更有市场的奇怪现象。
2.在医疗这种特殊市场中，如无特殊措施应对，仅靠政府制定药品零售最高限价政策，依然无法让患者用上质优价廉的药。因为：
一是在自己“点菜”别人“埋单”的情况下，无论是否实行药品差价率管制，在采购药品时，公立（民营除外）医院及医生都希望药价虚高，因为药价越虚高，获得的明利或暗利就越多；在使用药品时，无论是公立还是民营医院及医生都希望药价虚高。同样是药价越虚高，获得的明利或暗利越多。政府想用“天花板”价格来控制虚高药价并不容易，因为政府没有能力掌握数以万计不同品种和规格药品的真实成本。事实上被媒体曝光的高价甚至天价药均未超出政府限价标准，而且政府几十次药品降价，不仅药价依然虚高，而且导致许多微利好药从市场上消失。
二是在“张三和李四共花王五的钱”的情况下，除了会出现几万、几十万、甚至几百万元骗取新农合基金的骗保现象外，更多的是医院（尤其是民营医院）会通过医患合谋造假，骗取大量医保基金。所以，仅有放开市场、药品零售最高限价和医保全国联网等措施远远不够，还必须针对有“第三方付费”机制的特殊市场，采用让“点菜”者自己“埋单”的特殊措施应对，否则依然解决不了医患合谋骗保难题。
3.是防病更重要还是治病更重要？是先保大病治疗还是先保小病治疗？这两个问题在制定国家新医改方案时一直争论不休，在该方案出台后仍在争论。应当说，这两者都很重要，不应对立起来。如果将现有的全民医保提升为全民健保，并采用科学的健保按人头付费，就能促使医院不仅自觉搞好治疗工作，还能自觉搞好防病工作；不仅能自觉采购和使用质优价廉的治病药，还能自觉采购和使用质优价廉的防病药，从而大幅度降低防病与治病成本。那么政府就有能力，既能保大病治疗，也能保小病治疗。这样，两者都能一起来。这一点已在深圳罗湖医院集团得到了充分体现。
4.医保基金必须实行总额控制，但有不少人把总额控制与总额预付划等号，这是一种误解。总额控制包括了国家新医改方案中提到的按人头付费、按病种付费和总额预付。按病种付费因操作复杂，运行成本高，并无法避免造假骗保而推广受限；总额预付因无法遏制医保基金浪费和流失，尤其是无法克服推诿病人而广受诟病；按人头付费虽然有极少数地方在自发应用，但因操作不规范，而且缺少合理的配套措施，其应有的优势并未得到充分发挥。
5.通过整合医疗卫生资源，建立更多的像深圳罗湖式的紧密型医院集团，尤其是在建立更多ABT等“互联网+保险+按人头付费”的全国性医疗健康服务系统后，就能在取消政府药品强制集中招标采购和药品差价率管制后，充分发挥其在医药采购中的团购优势，从而大幅度减少药品采购成本，降低药品零售价格。同时还能让更多的大医院与城乡社区医疗卫生机构实行真正的资源共享，真正实行分级诊疗，从而改变目前全国普遍存在的大医院人满为患，而基层医疗机构无人问津的局面。这一点在深圳罗湖医院集团也得到了充分体现。
6.由于“罗湖式”的紧密型医院集团，尤其是BAT等建立起来的“互联网+保险”的医疗健康服务系统，它们的社区医疗卫生机构与大医院都是“一家人”，如果再将门诊、住院和预防保健均与它们实行按人头付费，同时通过基层的“三优”(优惠、优先、优质)服务吸引更多患者自觉（而非强制）在社区首诊和康复，这样，国外的家庭医生制度就能在中国发挥更好作用：既有能让居民享受国外社区全科医生方便、廉价、优质防病与治病服务的长处，而又没有国外由社区转诊医院患者需要漫长等待时间的弊端。这一点在罗湖医院集团也得到了初步显现。
7.实行药品采购“两票制”，其目的是为了减少药品流通环节，从而降低药价，其意义不言而喻。然而减少药品流通环节的方法不能完全依赖行政干预，更主要是依靠市场机制。
综上所述，中国医改路在何方？由政府包办，“大锅饭”机制必然导致效率低下，其它行业都是如此，医疗行业也绝不会例外。用一般的市场措施来应对特殊的医疗市场，在由“别人‘埋单’”和“第三方付费”机制的作用下，势必导致市场失灵，其结果也不会理想。
只有通过“让‘点菜’者自己‘埋单’”的特殊措施，才能让医疗这一特殊市场的经济规律回归正常，才能让中国的医疗行业与整个社会主义市场经济体制融为一体，与它行业一道，继续走改革开放之路（而不是再走计划经济的回头路），通过公平竞争实行优胜劣汰，医药卫生事业才能健康、快速发展，中国13亿人民才能真正看病不贵不难。
（原文标题：为全国“两会”再谈中国医改路在何方。本文来自健康界众说栏目，点击微信菜单“猜你想看”了解入驻众说详情。）
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