云大医院的“大质控”医疗质量管理路径

摘要

基础质量、环节质量和终末质量，多年来，云大医院走出了一条覆盖以上3个维度，且彼此紧密联接的“大质控”医疗质量管理路径。

来源：健康界 作者：马琳

打开昆明医科大学第一附属医院（下称云大医院）的网站，首页一级目录中，与医院概况、党建工作等并列摆放着“医院质量管理”栏目，这在公立医院网站设计上并不常见。

“在质量管理部成立以前，各个职能部门都有质量管理职能，护理管护理质量，医疗管医疗质量，门诊管门诊质量。后来，医院领导认为需要有一个部门统筹管理全院医疗质量，同时治院方针中也明确强调‘质量医院’，突出医疗质量的重要性。”云大医院质量管理部主任黄洁回忆质量管理由分到合的过程。

据黄洁介绍，“大质控”是云大医院的核心医疗质量管理理念，涵盖基础质量、环节质量和终末质量3个维度，彼此之间又有着紧密的联接逻辑。

而这一切，都要从质量管理部的成立说起。

一部多职

2011年，在全国开展大型医院巡查的背景下，云南省内公立医院纷纷成立等级评审办公室，后来该部门演变为质控办，但因为工作无法拓展，随着大型医院巡查的中断，或并入医务部门，或被撤销。

云大医院质量管理部的成立早于全国大型医院巡查，而且在巡查中断后不仅得以保留，还在以后的发展过程中被赋予更多管理内涵。

至今的主要历程是：2011年6月，云大医院质量管理部成立；2012年，等级医院评审办公室设置在质量管理部；2014年1月，病案统计科并入质量管理部进行统一管理；2015年，大型医院巡查专项工作组办公室、改善医疗服务行动计划工作组办公室，设置在质量管理部。

“通过实施全面质量管理，建立健全医院质量管理体系，明确各级质量管理组织的职责，制订质量管理的制度和措施，在全院范围内开展全体职工共同参与的质量管理，充分应用现代质量管理的先进理念和工具。”黄洁谈到质量管理部的核心职能时，现场脱口而出。换句话说，他们通过“大质控”的理念，全过程管理和控制医院工作中的基础质量、环节质量和终末质量。

推进“大质控”

作为医疗质量管理的核心理念，云大医院的“大质控”体现在医院质量管理的全过程、全员性与全方法。具体来说，以夯实基础质量为根本，加强环节质量控制为关键，重视终末质量评价为目标，形成三级质量管理体系。

基础质量，指在制订某些流程和制度时，牵头多个相关部门共同修改；环节质量，指整个医疗全过程各个环节的把关；终末质量指对所有医疗数据最后出口的监管。

以医院此前发生的一个事例为例。

某段时间，通过监控终末质量，质量管理部发现输血不良反应数据增加明显，便监控全院范围内的相关环节，把控环节质量。通过联合医务部门和护理部门的人员，与输血科共同分析发现，那段时间正值输血改革之后病人量大幅度增加，重病人也随之增加，输血量明显增大。由于输血需求量大，为保障及时用血，部分备用血袋超过了血袋拿出后30分钟必须输入的时间要求。

找到症结后，质量管理部联合医务部门、护理部门与输血科，重新梳理用血流程，及时夯实基础质量。医院为所有科室配备带冰的恒温箱，用来领血袋、盛放与血液相关的物品，血袋放在里面就像放在输血科的冰箱里面一样，输血不良反应的数据立即明显下降。

“像这样的例子非常多，可以从数据质量监管到流程监控与调整，非常有代表性。”黄洁告诉健康界，“质量是一个大概念，想要做好一定要细化到每一点、每一滴、每一个流程，绝不能一个大制度‘甩’下去，不去监管、不去发现问题。”

升级监管与考核

管理要落实到监管与考核上，才能真正落地，云大医院的医疗质量管理三级体系便坚持这一理念。

2012年12月，云大医院质量考核办法出台，在医院原绩效工资分配办法的基础上，加大质量与安全考核的力度，将服务质量与安全重要指标纳入绩效考评，并确立第一批KPI质量考核指标，对全院各临床医技科室开展全面考核。

2013年9月，质量考核工作被进一步细化。基于第一批质量考核指标，再纳入病案管理、财务管理和资产管理等指标，进一步促进部门、科室的质量与安全管理。

同年，云大医院引入平衡记分卡质量考核系统，由质量管理部统一协调，全院各职能部门积极配合。

“平衡记分卡指标体系反映了财务指标与非财务指标、长期目标与短期目标、外部与内部、结果与过程的平衡，能够综合反映医院的营运情况。”黄洁解释。

该考核系统上线后，从财务维度、学习与成长维度、内部流程维度以及服务满意度等4个维度，全方位评价和考核职能部门、临床、医技科室，把体现医院和科室内涵质量的指标作为关键绩效指标进行重点监测及考核。

除此之外，医院将体现服务技术难度的CMI值、体现医疗技术覆盖范围的DRG组数、外科科室三四级手术数量、内科科室CMI值等指标纳入质量监管，成为考核科室与科主任、推动质量持续改进的重要抓手。

护理质量管理

“对于医院来说，医疗质量是生命线，而护理质量又是医疗质量的一个重要组成部分。”云大医院护理部主任梁桂仙介绍，护理质量一直是云大医院领导层高度关注的重点内容，而提高服务质量、改善患者就医感受、开展优质护理服务，是其中的核心内涵。

为此，云大医院从以下5个方面持续改进护理质量管理：

一是增强对优质护理服务工作的组织领导，成立优质护理服务领导小组，医院院长任小组组长；二是建立合理的护士绩效考核和分配制度，调动护士积极性；三是探索护理垂直管理模式，提高护理管理效能；四是深化优质护理服务，不断提高患者满意度；五是完善支持保障系统，让护士有更多的时间和精力为患者提供优质护理服务。

其中，该院2014年开始打造的优质护理主题活动颇具特色，具有“一科一特色、一科一品牌”的特点。

一个典型案例是呼吸内一科创建的“患者满意百分比病房”。

该科室将提高患者满意度作为科室护理工作的重点，完善“六个一”工作，即：一张科室特色《入院健康教育处方》、一套科室常用《检查相关注意事项处方签》、一本《呼吸内科疾病相关知识介绍》、一堂生动的《患教讲座》、一份全面的《疾病健康教育处方》、一组个性化《功能锻炼方法指导》。

同样广为传播的一个方法是，该科室针对患者入院至出院回家康复锻炼的过程，进行一系列优化和完善，聚集相同疾病的患者和家属，成立疾病小组，在医生、护士、患者之间搭建交流平台。事实表明，此举明显提高患者满意度。

“正是因为这些护理特色，呼吸内一科的患者满意度常年保持在99%以上。”梁桂仙告诉健康界，该科室也因此获得国家卫计委授予的“优质护理示范病房”。

（本文系健康界原创，转载需授权。商务咨询：010—82736610—8877）

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