透视县级公立医院改革：全国百强县的医改启示录

摘要

对于现阶段的启东而言，医改的要义并非单纯加大政府投入。管理制度求新、医药体制求变，这才是他们遵循的医改逻辑。

来源：健康界 作者：高维荣

当外界开始以惊叹的目光，重新审视启东市公立医院改革时，很难不提及启东在中国地理、经济版图上的独特位置——坐卧于长江入海口，与上海隔江而望，常年居于全国百强县排行榜。

2016年4月，启东市入选全国县级公立医院综合改革示范县，雄厚的经济基础，固然给予它很多底气和自信。但对于现阶段的启东而言，医改的要义并非单纯加大政府投入，在补偿药品“零差率”中穷尽思路。管理制度求新、医药体制求变，才是它遵循的医改新逻辑。

建立现代医院管理制度

2014年6月，启东市被确定为江苏省深化医改先行先试县（市），按照当时的思路，启东开始探索“政事分开、管办分离”的现代医院管理制度。

在政府层面，启东成立公立医院管理委员会，履行政府办医职能；在医院层面，组建两个医疗集团，全市所有公立医院全部纳入集团化管理，形成集服务、责任、利益、管理为一体的紧密型医联体。

如此实现“管办分离”，意在缩短政府的权利“触手”，扭转卫生管理部门既办医又管医的局面，给予医院更多自主权。其中至关重要的，是医院用人权利的下放。

“公立医院可自由选才、自主用人。”启东市卫计委主任薛峰介绍。

启东对医院人员实行人员备案管理，基于集团人事总量控制，给予医院自主用人权利，可以在集团内部，实现医疗资源统筹配置，激发医疗集团的活力。

对研究生的招聘，医院可以在核定编制范围内，自主决定招聘人数、专业、岗位、条件；但对于本科生招聘，则需根据需求、编制，以及现有人员结构等因素，由政府统一招聘。

为提高医务人员积极性，启东推行岗位绩效工资制度，岗位绩效工资由基本工资、绩效工资和津贴补贴组成。县级公立医院绩效工资实行总量调控，按照其他事业单位绩效工资基准线水平的180%核定。在此基础上，增加绩效工资总量的15%，用于医务人员延时加班、值班、夜班和上门服务等正常工作时间之外劳动的报酬。

启东建立三级绩效考核体系——卫生主管部门对集团和各级医院考核，医院对科室考核，科室对人考核。将药占比、费用增长率、卫生材料占比、平均住院日等作为核心指标。将绩效考核与公立医院职工工资总量、院长年薪以及职务晋升挂钩。

薛峰介绍，绩效考核评价结果优秀的单位，绩效工资总量可按基准线6%到10%的幅度适当提高；良好的，则按照3%-6%的幅度提高。“对绩效考核评价结果不合格单位，视情况按比例下降，直至取消绩效工资。”

与其他试点县一样，启东实行院长年薪制，各个医疗单位主要负责人都纳入了年薪制范围。结合医院的等级、类别、城乡差别，将院长年薪划分为40万、35万、25万、20万和15万五个档次。

 “接下来我们还计划扩大年薪制实施范围，试点推行副院长、医院骨干医生年薪制。”薛峰说道。

破解医药体制障碍

理顺医院管理，启东医改下一步的重点就是对长期存在的不合理医药机制，进行大刀阔斧地破除和革新。

启东破除“以药养医”机制，取消药品加成，除中药饮片和医院制剂之外，所有药品实行零差率销售，降低药品、高值医用耗材、大型设备检查价格；合理提高门诊、治疗、手术等项目价格，优化医院收入结构。

据薛峰介绍，自2014年8月起，启东市先后两次对医疗服务价格进行调整，共计上调1250项次，下调430项次，取消18个项次，实行市场调节价32项次。医院因药品零差率减少的收入，80%通过调整价格服务予以弥补，20%通过财政投入补偿，“以不增加患者实际应用负担为目标。”

医院药占比逐年下降，市级公立医院由2014年47.76%下降到上半年的35%左右。按照规划，启东在上半年推行两票制以后，药占比将会进一步下降，“完全可以控制在 30%以内。”薛峰说。

2017年5月份，启东加入三明医药采购联盟，研究制定启东市公立医院集中限价采购实施方案，针对药品价格、采购方式、实施布局等内容，与南通地区的药品配送公司进行磋商，并且与医保部门建立协商联通机制，全面启动药品供应保障机制改革。

“准备工作已经到位，下半年全面实施。”薛峰说。

为进一步控费，启东在基层实行新型农村合作医疗总额预付制度，按照总额预付、集团管理、分期预拨、定期考核、结余留用、超支自理等基本原则，制定医保基金管理办法，促进医院控费观念转变，减轻群众就医负担。

值得一提的是，2017年启东新农合筹资标准达到850元/人，远高于全国平均450元/人的标准，参保人数大概在81万，新农合基金总额达到6.9亿。850元中，20元为风险金，30元为家庭医生签约服务费，180元为门诊补偿基金。“剩下的620元，按季度拨付给两大医疗管理集团。总额大概在5亿左右。”薛峰谈到。

此外，启东推进临床路径管理，要求年度出院病人临床路径达到总出院人数的20%以上，按病种付费不少于100种，按病种结算的人次占总住院人次40%以上。

搭建信息化服务体系

启东先行先试，除了破解机制难题、理顺医管制度之外，还不断完善分级诊疗体系、组建健康管理团队、加强医生签约服务，县域诊疗服务能力不断提升。

2017年上半年，启东市级医院住院病人数同比增加4.45%，基层医院同比增长10.49%，基层占比55.4%，县域内就诊率达到88.71%。

在总结多地医改的经验时，信息化建设往往是改革的重要内容，集团一体化管理、分级诊疗、药品采购、医生签约服务……都离不开信息化的助力，而这也是启东作为经济发达县（市）的重要优势。

薛峰介绍，启东市级医院以及29家基层医院、280家基层卫生服务站信息系统切换已经全部完成，“各级医院全面使用电子病历、病案统计管理、LIS系统”。

借助信息化，启东从市级医院到基层医院，形成了全覆盖的医疗服务网络，并且这个服务网络还与临近的上海大医院形成了衔接。

基层医院与龙头医院之间的远程会诊中心、远程教育中心、影像中心等全面启用，并与上海新华医院实现了远程心电、远程超声等诊疗服务。市级龙头医院与上海瑞慈医疗集团实现远程会诊。一张触角广泛、密切沟通的信息网，让启东构建起上下互动、分级协作的高效医疗体系。

启东市公共卫生信息化平台也建设完成并投入使用，居民健康档案86.2万份，常住人口建档率达到90%以上。在区域卫生信息平台上，实现了对HIS、公卫等各类项目的统一管理，对全市各类医疗行为也可以进行统计分析和监督管理。

基于信息化平台，启东成功开发了居民健康一卡通，实现全市范围内医院就诊卡通用，每次就诊记录关联居民电子健康档案，通过健康档案实现区域内患者健康信息共享。

据了解，启东在居民健康卡一卡通的基础之上，同农商行合作，引进金融服务功能。利用信息化的便民服务平台，逐步实现了健康卡的服务结算。

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