最佳负荷—从PRICE到POLICE的必由之路
1978年，Gabe Mirkin医生在所著的Sports Medicine Book中，首次提出了急性损伤的处理策略—RICE原则，即由R-rest，I-ice, C-compression，E-elevation四大部分组成。多年来，这个治疗原则被世界广为利用作为运动员亦或是医学的治疗方式。2015年，Mirkin医生对自己的这个原则中的ICE提出了质疑，认为冰敷会延迟恢复。这个讨论，我们已经在『运动科学论坛』及微信平台《质疑与思考：冰敷延迟恢复？》一文中进行了分析。
尽管存在这样的质疑与深层思考，本文今天根据最新的研究证据，从另外的角度对RICE原则进行修补和升级，并以踝关节扭伤为例进行阐释。
一、对RICE原则的再思考
Kaminski认为冰敷，压迫，抬高患肢在踝关节扭伤治疗中仍有一定作用，但是冰敷可能并没有想象当中那么有效。而压迫和抬高患肢通过减少组织液渗出和下肢血流灌注，理论上可以减轻患肢水肿。患肢肿胀可延缓组织愈合。
尽管目前并没有强烈的证据支持上述治疗措施可以从根本上改善踝关节扭伤的临床功能预后，但来自美ACSM协会的主席Stephen也支持减轻水肿可以改善患者肢端愈合的观点。
美国AAOS发言人Barbara认为应用RICE原则可以使患者获益，目前临床证据并不能完全否定RICE原则在处理踝关节扭伤时的作用，但是她同时强调，RICE原则并非医疗处置指南，而仅是针对非医疗人员踝关节扭伤或拉伤后急救的推荐措施。在某些非紧急情况下，非医疗人员可以通过RICE原则对扭伤踝关节自行进行处置。
但是无论是RICE原则的支持者或者反对者，他们均同意每个疾病个体不同，在治疗踝关节扭伤原则上也应当是个体化的。在患者无法获得医疗治疗前按RICE原则进行处置可以对伤后恢复产生积极作用。
Robertson等人强调，RICE原则本身并不存在太大的危险性，但是除此之外治疗踝关节扭伤可能有更好的方案。
二、POLICE原则的横空出世
2011年9月7日，《英国运动医学医学杂志》（BJSM）在线的一篇文章“PRICE needs updating, should we call the POLICE?”为沉寂了30多年的急性软组织损伤的治疗原则问题放出一颗炸弹。『运动科学论坛』随即在9月8日，在国内媒体上最先报道这篇具有挑逗性的论文。该文提出的 POLICE 原则（警察）给我们带来全新的理念。其中从PRICE→POLICE，大家能看得出是把R换成了OL，即把休息（Rest）换成了最佳负荷（OL，Optimal Loading）。这个理念的改变是从以往的各种研究的分析得出的。研究发现，单纯的休息可能是对机体的一种损伤，而不是良好作用。而用合理的负荷刺激来代替休息是一种很好的解决方案。该理念的提出，是对现代康复理念的一种更新。
功能性康复得到了力学疗法的原理较好的支持，力学负荷能提高全面的反应以促进组织结构的改变。从动物模型中得到了一致的研究结果，机械负荷可以上调与软组织修复相关的关键蛋白的mRNA的表达。比较困难的临床挑战是找到在组织修复的过程中施加负荷和不施加负荷之间的平衡。如果损伤后机械刺激过大，它可能导致重新出血或者进一步的损伤。保护脆弱的组织仍然是一个重要的原则。但是，过多的强调这一点可能会使在急性处理时放弃负荷的刺激。休息可能是有害的，且可以抑制恢复。诀窍就是找到所谓的“最佳负荷”。最佳负荷意味着用一种平衡的、递增的康复方案来取代休息，这种康复越早进行就恢复越早。
（2）强调早期活动而不是休息
文章中作者建议，踝关节损伤后休息仅限于踝关节损伤初期，休息时间应尽可能短，踝关节长时间无负重对关节存在潜在伤害，并可以导致关节组织生物力学和形态的负性改变。
2013年国家运动教练员协会（NATA）刊登了踝关节扭伤处置第一个官方指南，研究者结合过去6年的文献将踝关节治疗方案由证据等级最好至最差分为A、B、C三级。RICE原则的大部分处置方法评级均为C级，但是遗憾的是目前临床上的大部分医生仍在遵循该原则。
NATA的研究者发现目前有A级证据支持踝关节损伤I级（牵拉，韧带纤维损伤）、II级（韧带部分撕裂）后的康复功能锻炼。目前并没有踝关节扭伤后即刻负重行走的直接证据，但一些随机对照研究发现踝关节扭伤后数天进行关节活动度锻炼并组建增加负重可以使得患者踝关节扭伤恢复更快，有经验的物理治疗师按摩治疗也可以帮助患者踝关节尽早恢复功能。 对III级踝关节扭伤患者（完全性韧带撕裂），有B级证据支持伤后10天内早期制动，此后开始踝关节运动。但作者同时强调对踝关节胫腓联合损伤或较严重踝关节扭伤的患者更保守的治疗策略是较为恰当的。
平衡锻炼和NSAIDs药物治疗是目前证据A级的治疗措施。通过平衡锻炼可以改善患者的本体感觉，减少后期患者在损伤的概率。NSAIDs类药物治疗踝关节扭伤目前争议较多。Kaminski等人推荐在伤后48小时内不使用NSAIDs类药物，因此药物可能在损伤早期抑制炎症反应的发生从而对后期关节预后产生影响。
但是因为目前RICE原则中“休息rest”策略并没有严格的证据反对，临床上还不能完全将制动策略排除在踝关节治疗原则之外。
（3）Optimal Loading内容
POLICE不仅仅是提出了一个新的原则，它提醒临床医生去思考不同的或者寻找一种新的创新的策略通过安全和有效的负荷刺激去治疗急性软组织损伤。最佳负荷包罗了任何机械刺激干预的方法，包括广泛使用的手法治疗技术。POLICE的提出不仅仅是一个新的指导治疗的术语，它更是激发了一个新的研究领域。未来，最大的挑战是根据剂量、类型和时机来确定什么是“最佳”。
最佳负荷的内容：平衡、递增负荷的康复训练计划来替代PRICE中的制动休息(R)；早期康复中的OL可以通过加力或减力的方式来进行控制和调节；加力——抗阻训练是最典型的调整和控制OL的加力方式，阻力可以来自器械，还可以来自康复师的徒手技术；减力——通过休息、制动的护具、康复助行器、运动贴布来实现OL的减力调节和控制。
三、处置原则的演变
急性运动损伤的处置原则经历了：RICE(大米) →PRICE（价值）→POLICE（警察）→POLICE MM（警察妹妹）一系列漫长的过程。而最近的MM原则是指的Modalities & Medications，以下是具体内容。
（1）理疗(modalities)
在医生的指导下，如有必要还可以进行物理治疗和药物治疗。物理治疗可以使用超声波等理疗机，对于局部挫伤的软组织和韧带有消肿，促愈合的合用。除此之外，可以使用肌贴的爪形贴扎法，对于局部软组织水肿效果非常显著。
（2）药物治疗(medications)
药物，通常使用NSAIDS类消炎止痛药。不少患者对此类药物比较担心，觉得自己可以忍受，为什么要吃止痛药。其实不然，此类药物与阿片类止痛药物不同，一般不会有成隐性，它是一种非甾体类抗炎药物，也有别于激素，主要功效是消炎。急性损伤后，会出现无菌性炎症，疼痛大多建立在炎症基础上，通过药物控制炎症后，疼痛自然得到缓解。
四、SAID 原则和HARM原则
（1）SAID 原则
SAID即Specific Adaptation to Imposed Demand，翻译过来为：适应强制性需求原则。它源自THE IOC MANUAL OF SPORTS INJURIES。
运动创伤康复治疗的目的是使运动员尽快重上赛场。运动功能的恢复要快，尽量缩短中断训练的时间，以减轻体力及技术水平的减退，而且要达到高水平的恢复。在一般功能恢复的基础上要按照专项运动的特殊需要，对某些运动素质、某些肌肉功能及肢体柔韧性进行重点训练，为恢复专项训练作好准备，这就是所谓的康复训练的特殊适应原则（SAID）。
（2）HARM原则
针对急性运动损伤处理同样还有一个单词，那就是HARM，它是英文(Heat,Alcohol,Run,Massage)首字母的组合，取名HARM危害的意思是告诫我们哪些是损伤早期72时内不能做的事?分别代表的中文意思是：热疗、酒精、跑动和按摩。
1）Heat热疗
很容易理解，在急性期时不能使用热敷，以及那些会发热、有刺激性的药膏或者膏药等物质。这些物质会造成局部炎症及出血水肿更加厉害，不利于早期愈合。
2）Alcohol酒精
急性损伤期，不能饮酒。酒精的作用下反而容易增加肿胀，不易消退。同时酒精可能刺激血管影响血供，不利于组织进一步的愈合。
3）Run跑动或者训练
受伤后应该尽量使用损伤部位得到充分休息，如果过度跑动或者再参加训练，会加重受损组织。因此在没有完全愈合之前，要尽量停止之前的运动和训练。
4）Massage按摩
损伤早期是一定要注意不能局部按摩的。本来局部出血的组织通过一系列处理后，慢慢血管收缩消肿，但是如果按摩则会再次诱发局部出血，加重肿胀疼痛的症状。但是急性期过了之后，可以采用一些轻手法的按摩，来帮助恢复。
五、小结
临床上踝关节扭伤或拉伤后需要遵循RICE原则的观念已经根深蒂固，在骨科权威机构，如AAOS及美国运动医学协会等官方网页，和大部分经典教课书中，均将RICE原则作为踝关节扭伤或拉伤后治疗的标准策略。 但是，事实上该原则的确立更多的是建立在猜测而不是实际研究基础上， AAOS也承认，RICE原则仅是踝关节扭伤或拉伤后急救的推荐措施，而非临床治疗上的处理原则，因此近些年，有学者基于最新的研究证据建立了一套POLICE处理原则来替代RICE原则。 POLICE原则的核心是患者伤后早期应该尽早开始损伤关节的运动锻炼。 这是对康复理念的一次重要更新，其效果及影响力有多大，还需要广大的医务工作者在实践中进行验证及理性思考。
参考文献：
C M Bleakley, P Glasgow, D C MacAuley.PRICE needs updating, should we call the POLICE? [J]Br J Sports Med,2012, 46: 220-221.
PRICE需要升级，我们称之为POLICE好吗？[EB/OL] [2011-09-08]http://www.vo2max.com.cn/read.php?tid=19500.
Laird Harrison.Should POLICE Replace RICE as the Ankle Therapy of Choice? [EB/OL] [2014-04-09]http://www.medscape.com/viewarticle/823217.
最佳负荷”—从“PRICE”到“POLICE”的新思路[C]. 第11届华人运动生理与体适能学者学会年会，上海，2012.
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