【JCO】基因检测是否影响早期乳腺癌的临床决策?
随着测序技术的进步和检测成本的降低，大众对遗传性乳腺癌认知的加深，乳腺癌患病风险的基因检测日趋普遍。但目前临床医生对于基因检测结果的解读培训远远不够。本研究在新发乳腺癌患者中调查患病风险相关的基因检测的情况，以及基因检测结果是否影响患者的临床诊疗。
背景
临床上，对于已经诊断为乳腺癌的患者，如何结合其基因检测结果指导治疗，仍然充满挑战；因为这一基因检测结果主要影响患者之后的患癌风险和其家庭成员的患癌风险。基因诊断前的咨询非常有必要，需要全面评估患者为突变携带者的可能性和患者进行基因检测的意愿。此外，随着目前多基因检测的开展，检测结果解读非常复杂，会发现很多与癌症患病风险关系不明的致病突变，以及意义不明的突变（VUS）。目前，遗传学专家的相对短缺，使得基因检测结果很难及时的指导临床决策。因此，外科医生，肿瘤内科医生和其他内科医生在面对患者基因检测咨询时都面临着较大压力。
既往研究显示，基因咨询和基因检测与患者的临床需求并没有很好匹配，即使是那些在检测前被认为非常有可能携带致病基因的高风险人群。目前，对于临床上基因检测的时机，以及基因检测结果对临床诊疗决策的影响知之甚少。本研究，我们在新发诊断的乳腺癌患者中调查了基因咨询和检测的时机，以及对患者手术决策的影响；同时还调查了外科医生对将基因检测结果应用到临床决策上的观点和态度。
方法
入组了20-79岁，临床诊断为0-II期的新发乳腺癌患者，患者在手术后约2个月内接受问卷调查。调查的内容包括：1.是否进行基因检测（通常称为BRCA检测或多基因检测），2. 是否向遗传专家进行过乳腺癌风险的咨询；3. 基因及勘测的时间（诊断前，诊断后但手术前，手术后）；4. 基因检测但结果（无突变；包括BRCA1/2在内的致病突变；VUS；其他或未知）；5. 推荐基因检测并与他们讨论基因检测结果的医疗相关人员（外科医生，肿瘤内科医生，初级医疗提供者，基因咨询师，或其他）；6. 手术的方式（保乳，一侧乳房全切，双侧乳房全切）；7. 其他情况：种族，乳腺癌、卵巢癌和其他肿瘤家族史，保险情况，教育，家庭收入等。
从SEER数据库中，收集了入组患者的诊断年龄，乳腺癌分期，ER，PR和HER2状态。研究者同时根据NCCN指南关于遗传性乳腺癌／卵巢癌综合症的检测标准来评估患者是否为携带遗传性突变的高风险人群，定义为满足以下条件之一：1. 诊断乳腺癌时的年龄≤45岁，年龄<60岁的三阴性乳腺癌患者；有任意家族成员罹患卵巢癌，肉瘤或男性乳腺癌；2个或以上以及亲属诊断为乳腺癌（若患者诊断年龄≤50岁，1个或以上以及亲属诊断为乳腺癌）；德裔犹太人血统；有携带高危基因突变的家族史（如BRCA1/2）。
此外，研究者还调查了外科医生，询问在过去一年中诊断的新发乳腺癌患者数目，与患者讨论基因检测利弊时的信心，以及对检测候选者给予如下建议的频率：1.建议患者进行遗传咨询；在未进行遗传咨询的情况下给患者进行基因检测；等待基因检测的结果再行手术。研究者同时还调查了外科医生是否会给BRCA1/2突变携带者提供保乳手术的选择，对BRCA1/2 VUS的患者管理是否与BRCA1/2突变携带者一致。
结果
共3672例患者符合入组要求，其中2502例患者愿意接受调查。排除了115例双侧乳腺癌患者，1535例未进行基因检测的患者和186例肿瘤或检测信息不明的患者。最终666例患者纳入分析，其中57%为非西班牙裔白人，18%为黑人，14%为西班牙裔，9%为亚裔。
在纳入分析的患者中，59%定义为携带致病突变的高风险人群（高风险），39%不满足高风险人群定义（一般风险）。两组患者的基因检测时间如下：诊断前（高风险，6%；一般风险，2%）；诊断后但手术前（高风险，67%；一般风险，64%）；手术后（高风险，27%；一般风险，34%）。推荐基因检测的医疗人员：外科医生（高风险，48%；一般风险，42%）；肿瘤内科医生（高风险，31%；一般风险，40%）；遗传咨询师（高风险，21%；一般风险，18%）。仅与外科医生讨论检测结果的患者比例：高风险，19%；一般风险，18%；仅与内科医生讨论：高风险，17%；一般风险，31%；仅与遗传咨询师讨论：高风险，57%；一般风险，42%；与多位健康相关专家讨论：高风险，7%；一般风险，10%。
因为基因检测的结果可能影响外科医生的手术据测，我们将手术后才进行基因检测的定义为延迟检测。在纳入患者年龄，肿瘤，教育程度等一般因素后分析发现，相比于有个人医疗保险的患者，仅有国家老年人医疗保险，医疗补助计划和无保险患者更有可能出现延迟检测。一般风险患者相比于高风险患者，更有可能在术后进行基因检测（OR=1.4; 95% CI, 1.0-2.1）。
在接受基因检测的患者中，72%未检测到突变，9%提示为VUS，7%为BRCA1/2或其他基因的致病突变；12%患者未报道检测结果。图1显示了患者多变量Logistic回归分析模型，接受双侧乳房全切（BLM）的OR值。相比于没有突变的患者，携带致病突变的患者更有可能接受BLM（OR=7.7，95%CI，3.9-15.3）；白人（对比黑人，OR=3.2，95%CI，1.7-5）；年龄≤50岁（对比>50岁，OR=2.5，95%CI，1.6-3.9）；有个人医疗保险（对比医疗补助计划，OR=3.3，95%CI，1.6-6.9）更有可能接受BLM。
共377位外科医生接受了调查，根据过去一年新发乳腺癌患者的接诊量分为：高（1-20例，38%），中（21-50例，30%），低（>51例，29%），和缺失数据（3%）。与患者进行基因检测讨论时，信心高的比例：高接诊组（73%），低接诊组（35%）。1/3的外科医生很少推荐患者去接受遗传咨询和在无咨询的情况下机械能基因检测。少数外科医生从未因基因检测结果延长手术（高接诊组17%，低接诊组38%）。少于1半的外科医生会推荐BRCA1/2致病突变携带者接受保乳手术（高、中、低接诊组：43%，25%，36%）。一半的低接诊组和1/4的高接诊组医生报道，对于BRCA VUS的管理与BRCA1/2致病突变携带者的方法一致。总结如下图2.
结论
很多的乳腺癌患者在未进行遗传咨询的情况下接受了基因基因检测，有1半的一半风险人群在检测到VUS的情况下接受BLM，提示部分外科医生对于基因检测结果的解读不足。本研究强调，临床上继续对基因检测结果进行个体化的解读。
讨论和点评
基因检测的普及，临床医生对基因检测报告解读培训的不足、以及遗传学专家的相对短缺，造成了更多基因检测的混乱。本研究提示，基因检测在临床开展上面临的巨大挑战，如何规范的进行检测，解读包括，最后指导患者的治疗决策继续我们关注。
Kurian AW, Li Y, Hamilton AS, et al: Gaps in Incorporating Germline Genetic Testing Into Treatment Decision-Making for Early-Stage Breast Cancer. J Clin Oncol:JCO2016716480, 2017
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