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比智商更重要的,是思维方式

2017-10-16 带你把书读完的 有书

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「 这 是 有 书 君 陪 你 共 读 的 第 97 本 书 」

文 | 魔云兽 · 主播 | 阿成


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《有书快看》之5分钟带你看完《黑匣子思维》

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各位书友早上好,本周我们将共读《黑匣子思维》一书,在预告中我们说过,这是一本教你成为成长型思维者的书,而对失败的看法则决定了我们能否能成为成长型思维者。


今天的早读,我们与大家共同阅读《黑匣子思维》第一、二章,也就是第3页到第37页的内容。我们来看看对失败的不同看法,会产生什么不一样的后果。


这部分内容特别有意思,它分别讲述了医疗行业和航空业两个十分类似的例子。两个例子中的当事人都因为相同的原因酿成了大错。




第一个例子发生在2005年,37岁的伊莱恩做一个普普通通的鼻窦炎手术时出了问题。


鼻窦炎手术要全身麻醉,而且麻醉后,要迅速在患者嘴里放一种器具来辅助呼吸,要不然会缺氧,但那天麻醉师根本打不开伊莱恩的下颌。


所以,折腾了几分钟,他决定给患者的下颌肌肉注射松弛剂,这样可以掰开嘴巴直接做气管插管。


谁知道嘴巴打开了,但伊莱恩的呼吸道被软腭给挡住了,导气管怎么也塞不进去。


这个时候有一个护士觉得不能再耽误了,提醒医生上气管切开术吧,直接给喉咙切口,然后插管。但,又出问题了。


因为护士把气管切开术的工具都备齐了,也提醒了医生,可医生们没啥反应,还是围着伊莱恩给她插管,医生们可以说是在全神贯注地解决插管的问题。


这个护士本来想再提醒一下医生的。但是她又觉得医生很有经验,联想到自己又是资历最浅的人,况且如果自己出声提醒,可能还会打扰到医生。所以,她什么也没做。


当然,医生并不是不想救命,在那个时刻,他们的注意力似乎被限制住了。最后伊莱恩在极度缺氧状态20分钟后,医生才给通上气,一切已经晚了。昏迷13天后,37岁的伊莱恩去世了。




第二个案例是发生在1978年12月28日的联合航空173号班机事故。




当天,美联航的173号航班从纽约飞往波特兰。飞机在波特兰机场要降落的时候,突然出现了故障。起落架指示灯没有如期变绿,反而是出现一声巨响,机体开始抖动。


机长、副机长还有飞行工程师,都是经验老道的老飞行员。所以,机长马上呼叫塔台,请求更多飞行时间,以便排除故障。


飞机改道在波特兰郊区上空盘旋,机组成员开始紧急检查。本来有机会迫降的,但是机长一直专注于排查原因,燃油快被耗尽都没有觉察出来。


随行的工程师情绪激动,曾多次提醒机长注意燃油状态。机长终于听到了一次,但他竟然说还有15分钟,他完全不知道,已经没有那么多时间了。


直到飞机落地的前几秒,机长都不明白时间去了哪儿了。最后,事故导致8名乘客和2名机组成员遇难。




两个例子导致失误的诱因几乎是一样的,当事人都在专注于解决问题,从而延误了时机,但后续的发展,如果结合事情发生的时间点来看,是很值得琢磨的。


第一个案例中的死者家属,曾去找过重症监护室的负责人,要求对伊莱恩的死展开调查,但被拒绝了。医生们觉得这就是一个意外事故,没什么大不了。


如果不是家属的坚持,恐怕这事儿也就这样了。好在伊莱恩的丈夫是航空业20年飞行经验的飞行员。他觉得手术失败的教训可能有用,于是一直没有放弃调查。


最后事故调查组出了一份很有价值的调查报告,但报告中的建议,其实和173号班机事故差不多,但值得注意的是173号班机事故发生在30多年前。


173号班机事故当时是这样处理的。飞机坠毁后几分钟,美国国家运输安全委员会就组织起了调查团,成员包括心理学家阿兰·迪尔和经验丰富的调查员丹尼斯·格罗西等人。




第二天一早,他们就来到波特兰详细梳理所有证据。


他们发现173号航班与之前美国东方航空公司的401号航班里的机组人员一样,在紧急状态下,都失去了对时间的感觉。


实际上,在高度紧张的状态,第一个例子里的医生也一样,同样失去了对时间的感知。


同时,心理学家阿兰·迪尔还注意到一个与沟通有关的细节。


173号航班事故中,工程师多次提醒机长注意燃油问题,但即便是危险迫近时,工程师也无法让自己直接对领导发起质疑。


这就涉及心理学中一个现象:社会等级对个体自信的压抑。我们与权威人士对话时,会采取委婉的措辞。


你不会直接对老板说:“周一早上我们必须开会。”你会这么说:“如果您没时间就算了,不过您要是周一能抽出半小时来就太好了。”


这种尊敬的态度在很多场合下是合适的,但当一架90吨的飞机在大都会上空燃油殆尽时,这么做就是致命的。


同样的,第一个案例里,护士发现了解决办法,还准备了气管切开术的工具。但她也一样受社会等级对个体自信的压抑这一法则的支配。所以,没有用强有力的方式去提醒医生。


经过一番调查后,迪尔和同事们共同发表了173号航班的事故调查报告。


在这份后来被公认为航空业里程碑式报告的第30页,作者建议“要让机长了解全员协作的重要性,并加强对其他机组成员的自信训练。”


这份报告也催生了航空界首套“机组资源管理系统”(CRM)。其后CRM系统因其有效管理而逐渐普及于民航业界,并成为标准。


航空业对错误的认知至少领先了医疗业30年。




只有从独立的旁观者角度进行调查,才能发现事故的症结。在医疗业,没人认识到潜在的问题,因为从当事人的角度来看,这些问题并不存在。


所以,医疗业历来就没有收集事故记录的制度,因此也就无法察觉有意义的模式,更不用说从中学习了。


在医疗业,“称职”往往等同于“尽善尽美”。一旦犯错就会被认为能力不足,因此失败这个词总让人心惊肉跳。


在别人眼里,医生受过漫长、艰苦而昂贵的教育,理所当然不能犯错。这种想法的结果就是使医疗失误被排斥与羞辱。总体来说,犯错就等于无能。


于是,医疗业盛行自我安慰和对失败的反感。


总的来说,医生并非是不诚实的人。他们投身医疗业,不是为了欺骗或者误导患者,而是为了治愈患者。但是,一种逃避责任的思维深深根植于这一行业的观念之中。




在航空业,恰恰相反,飞行员们总体上说对自身的失误都抱着公开和坦诚的态度。每架飞机都装有两个几乎无法被破坏的黑匣子。


一个记录着发往机上电子系统的操作指令,另一个记录着驾驶舱内的对话与声音。一旦事故发生,黑匣子将被打开,记录的数据将被分析,事故的原因也就一目了然了。


这个行业里有强势并独立的组织专门负责对空难进行调查。失败不会被当成控诉某一位飞行员的理由,而会被视为能让所有飞行员、航空公司和管理者们学习的一次宝贵机会。


航空业的这种思维就是黑匣子思维,它指的是一种对经常可以在失败后的总结的教训展开调查并从中学习的意愿和决心。


这种思维模式能指导人们建立一种机制和观念,让各行业从错误中学习,而不是被失败吓倒。


正是由于这种方法,航空业逐步创下了骄人的安全记录。我们都知道从概率上讲,飞机是最安全的出行方式。


在医疗业,情况却与此截然不同。据统计全球每年死于可预防的伤害的患者人数高达40万,这相当于每24小时就有两架大型喷气式客机从空中坠落。


对错误和失败的不同看法,或者说是否有“黑匣子思维”,造成了这两个行业的差距。



有书君语:本周我们共读的书是《黑匣子思维》,“黑匣子思维”是一种记录和审视失败,并从中吸取经验的积极态度。


无论是开发新产品、提高运动技能,还是做出正确的决策,黑匣子思维者们从不惧怕面对失败,反而视失败为学习的最佳途径。


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魔云兽,有书智库领读达人,阅读推广人,资深编辑。微信公众号“玩学家”运营者。如果您也想带领千万有书书友一起共读,不妨准备好您的文字作品,添加微信:youshulingdu,成为有书的拆书达人吧!

阿成,有书签约主播,长岛人民广播电台主播。微信公众号:生活第八件事儿。新浪微博@阿成Alan。


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