跟师，学会做好笔记才是关键
导读：跟师不仅仅是抄抄方子，把把脉，重要的是分析出老师处方用心所在，在跟师的同时需要对四大经典了然于心，能够对老师的学术观点、临床经验能从思想理论渊源引经据典，条分缕析。接下来看看这位同学的跟师笔记是多么的出色。
“塞因塞用”法治疗老年顽固性便秘（阴结便秘）
邱敏
便秘是临床常见病，临床中所遇患者病情往往不是非实即虚，多见虚实夹杂、寒热错杂之证，特别是老年习惯性便秘（顽固性便秘），这类患者高年体虚，肾精不足，气血津液均有所不足。在跟师过程中，发现曾老师把握“阴结”便秘病机，遵《内经》“塞因塞用”之旨，运用大剂量白术、白芍，并立足于中焦，以恢复脾升胃降生理功能为目标，治疗本病疗效极佳。
1.“阴结”便秘的中医病机
“阴结”首见与《伤寒论》，后世医家对其病机在仲景基础上多有阐发。《证治汇补·秘结》：“阴结者，阴寒固结肠胃，血气凝滞而秘结也。外症不渴不食，肢冷身凉，大便硬闭，脉沉而迟。"《金匮翼·便秘统论》中说：“冷闭虚闭即阴结也。"可知“阴结"中医病机为阴寒内蕴，损失脾肾阳气，寒凝津液，如水冰冻，故肠腑传化不行，糟粕停滞而导致便秘。
2.大剂量白术、白芍治疗“阴结”便秘
仲景首倡“阴结”病名，而对于“阴结”便秘的治疗亦论治最详。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第174条：“伤寒八九日···去桂枝加白术汤主之。”白术附子汤中剂量为附子三枚，白术四两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚。方中白术量独大，古今换算剂量至60g，仲景在该条明确提出加如此大剂量白术是为治疗“其人大便硬，小便自利”症状，可见大剂量白术治疗“阴结”便秘始于仲景。
曾师揣测仲景心法认为，《黄帝内经》云：“阳明者五脏六腑之海也。脏腑各因其经而受气于阳明（包括大小肠），故脾为胃行其津液。”本证寒湿内外均盛，内伤脾阳，无法为写将水谷精微输布全身，包括润泽肠腑。寒性凝滞，其性收引，湿性私滞，寒湿内蕴，内燥津液，如水冰冻，故虽无阳热而肠燥便秘为之生也。白术性温味苦，温能散寒，苦可燥湿，且专运脾阳，健脾气，使寒湿散，脾阳运，脾气健，津液行，肠燥润则肠腑得通，糟粕可下。曾老师认为白术在此之用符合《素问·至真要大论》中“塞因塞用"之旨，他十分推崇张景岳在《类经》中对该方法的阐述：“塞因塞用者，如下气虚乏，中焦气壅，欲散满则更虚其下，欲补下则满甚于中。治不知本而先攻其满，药入或减，药过依然，气必更虚，病必渐甚。乃不知少服则资壅，多服则宣通，峻补其下以疏启其中，则下虚自实，中满自除，此塞因塞用之法也。"可谓深得岐黄、仲景之心法。
无独有偶，《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。"其中桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤中“芍药"用量较“桂枝三两，大黄二两"最大，均为六两，剂量相当于现在90g，不可谓不重。但该条中仅云“腹满时痛"，腹虽满是否应是误下伤脾阳，脾气不运，气机不畅之气滞腹满证？曾师独具慧眼，将第279条与紧接的第280条相参研。第280条：“太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。"在本条中，仲景告诫若患者便利，当减大黄、芍药用量，可知仲景第279条中加大剂量芍药，是把大剂量芍药看作与大黄同等功效的通便药物。故曾师深得仲景心法，将大剂量白术、芍药用于体质虚弱，且寒湿浊邪内盛的长期习惯性便秘的中老年患者，往往效如桴鼓。
3.补益气血，行气助运，复脾胃升降以通“阴结”
针对老年患者气血津液诸不足，白术、白芍之用主要为峻补气血、增水行舟。该类患者尚有脾胃虚弱，升降失常，传化力，无力行舟之病机，故见腹胀、打嗝，腑气上冲之现象，曾老师勘透病机，合以五磨汤，该方主以降气行滞，曾师在此之用，取其行气导滞，宽中运肠，促进胃排空，加快肠蠕动，减少大便在肠道中停留时间而起到促进排便的作用。
————节选《曾定伦杂病学术经验集萃》
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内容介绍
该书对曾定伦数十年诊治内科杂病学术思想和临床经验进行系统总结，通过对老师真实医案的记载、总结和追访，突出其疗效显著，见解独到，发人深思，启人医绪的学术思想，临床思路，思辨方法和临床经验，对广大中医药院校学生和临床中医药人员提高中医素养，扩大中医辨治思维，提高临床疗效大有裨益。
作者简介
重庆市中医院副主任医师，中医内科专业；跟随曾定伦老师临床以来，将老师经典医案、学术经验总结，文章在多个国家级中医核心期刊上发表；并受《中国中医药报》“学术与临床”版邀请开辟专栏介绍曾定伦老师临床经验，影响广泛，深受好评。
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本文部分内容选自《曾定伦杂兵学术经验集萃》，图片源于网络，最终解释权归本文原作者所有。
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