追责问责21人！这场火灾事故调查报告公布

湖南应急管理

湖南省应急管理厅主办

2022年1月8日0时27分许，湖南省衡阳市石鼓区五一路衡阳来雁医院有限责任公司（以下简称来雁医院）发生火灾，造成6人死亡、8人受伤，过火面积约300平方米，直接经济损失约779.5万元。

近日，衡阳市应急管理局在官方网站上公布了石鼓区衡阳来雁医院有限责任公司“1•8”较大火灾事故调查报告。

事故经过

1月7日23时30分许，火灾发生；23时32分47秒，建筑三楼南侧平台监控视频显示出现冒烟，单位视频监控设备日常无人值守，故起火冒烟情况并无人员发现；0时27分，第一报警人吴某、第二报警人刘某某发现火灾后拨打119火警电话进行报警；0时31分左右，石鼓区来雁塔消防站消防救援人员到达现场；0时36分左右，搜救组搜救出第1名被困人员；1时10分，19名被困人员全部被搜救出来。

事故发生的原因和性质

间接原因：来雁医院发生火灾建筑第三层属于违章建筑，且未经过规划审批、消防设计及消防验收备案，未办理产权手续，顶棚违规使用泡沫夹芯彩钢板搭建。

直接原因：来雁医院三楼7号房间吊顶内电气线路故障引燃绝缘层、木龙骨等可燃物，造成火灾。造成火势迅速蔓延和人员伤亡的主要原因是屋顶使用泡沫夹芯彩钢板搭建，着火后产生大量有毒烟气，且吊顶空间整体贯通，加剧火势蔓延并猛烈燃烧，造成吊顶垮塌。加之老年人、病人床上有大量衣物和被子，滴落的燃烧物质引燃床铺起火，且老年人、病人自主活动能力极低，无法及时自救造成人员伤亡。

经调查认定，石鼓区衡阳来雁医院有限责任公司“1·8”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

有关单位存在的主要问题

事故调查报告显示，医院违章改造扩建部分未依法到卫健部门进行备案变更；向民政部门申请备案的养老机构资料与现场明显不符；三楼康养部消防设施设置不符合要求，日常消防安全管理严重缺失；起火当日医院一楼大门上锁，无值班值守人员。民政部门对来雁医院三楼老年康养部申报备案后的核查流于形式，未发现存在的违章建筑、重大消防安全隐患；相关职能部门在联合检查过程中对来雁医院三楼开设的康养部存在的重大安全隐患没有采取断然措施进行立案查处和督促整改落实。

对此，辖区街道办事处、派出所、石鼓区消防救援大队、卫生健康局、民政局、自然资源局、人民政府和衡阳市住建局多家单位和多名负责人被问责处理。

事故调查报告调查报告全文如下：