陈鹏几乎三天没合眼了。心电图检查单显示心动过速。他向带教医生请假，却被拒绝。一时间，愤怒涌上心头，连轴转的工作节奏、超额收治的患者、被克扣的手术费和值班费……他悉数发泄。争执中，陈鹏提起一把凳子，砸向了带教医生。
7年之后，陈鹏将这段接受规范化培训时的经历分享在社交平台上，警示规培生们自我保护，并呼吁理性表达诉求。
“医院里有没有人能为规培生说话？”有人发问。
“规培”指的是住院医生规范化培训，即医学类专业学生进入临床岗位前，要以住院医师的身份在培训基地（医院）接受系统性、规范化的培训，以提高临床能力。我国于2014年正式启动这项制度，当时明确，到2020年，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师，全部接受住院医师规范化培训。但近期，几起社会事件将规培制度推上风口浪尖。部分规培生吐槽待遇差、工作量大、没有获得感和成就感，自嘲为“医学牲”，将矛头指向医院，认为所谓的“规培”，“既不规范，也不培训”。规培科是专门为规培生而设的人事部门，是政策落地的“最后一公里”。当规培生在生活工作中遇到问题，规培科是直接的负责部门。沈芳曾是国内某三甲医院的规培科科员。该院是全国第一批规培基地，每年规范化培训两百余名住院医师。作为医院和规培生的“中间人”，沈芳常常处于思想拉扯的两极：规培生的种种不易和对医院的吐槽，沈芳表示理解，规培政策在医院实际落地过程中的重重阻碍，她也看在眼里。如今回想，陈鹏承认7年前的自己过于冲动，只是在当时颇感无奈。2016年，陈鹏从贵州某医科大学专硕毕业，在当地的三甲医院参加规培。他记得，当时的规培手册上明确规定，每位规培生负责患者数不能超过8位，但他在肝胆外科轮转时，一个人负责20多位患者。那段时间，他一度心率达到130次/分钟。他拿着心电图纸向科室请假时，带教医生却说：“你要是敢走，我们科的出科评价就别想要了，签字也没人会给你签的。”陈鹏最初没指望规培科能做什么，“他们和医院是一伙的，怎么会保障规培生的利益？”但当他将值班表和聊天记录截图等证据交给规培科后，没想到，医院随即进行了整改，准时发放了规培生的值班费和手术费。他之后的出科考试签字也没受到影响。陈鹏因此总结，规培生遇到问题还是要勇于向规培科表达，寻求解决办法。在规培科工作期间，沈芳并未遇到过此类极端事件，但也常听到规培生的抱怨。目前，参加规培的人员大致可分为三类：专业型研究生规培、社会规培和单位委托规培。对于专硕规培生的处境，沈芳非常理解。她表示，专硕规培生面临着学业和规培的双重压力，又要规培，又要写论文、报课题，还要做实验。“熬”——是他们的现状。2021年，王怡然从北方一所医学院本科毕业后来到上海，成为上海某三甲医院的专硕规培生。当时上海实行专硕培养和规培并轨。要想取得专业型硕士的学位证和毕业证，三年内，王怡然不仅要在医院内各个科室进行轮转，拿到住院医师资格证和规培结业证，还要进行临床研究、发表核心期刊，参与论文答辩。每一天，她都在病房和实验室之间“两点一线”。早上7点，她从病房取样本送到医院的实验室冷藏，再回到病房写病历；中午简单吃过午饭后，就到实验室工作，下午上班时再回病房；从病房下班后，她还得回到实验室工作。值夜班时，即使可以睡觉，但为了赶科研进度，她依旧会通宵写论文。除了辛苦，沈芳还常常听到规培生抱怨，科室带教医生只是把他们当作写病历的工具，实际没有教什么。在记者的采访中，“边缘化”和“无获得感”也是规培生提到最多的关键词。王怡然感觉自己每天都在重复处理大量医疗文书。规培第二年，她在手术台上做过的只有两件事，一是“拉钩”，即帮助主治医生握持固定器械，保持清晰的手术视野，二是举宫腔镜。“都是最简单的活儿，换了谁都能做。”福建省某医院的神经外科主治医生张玮提到，规培生们是科室里的“过路人”，不参与本科室的活动，“有时开早会也不会叫上他们”。因为规培和未来就业并不挂钩，一些年轻人对“留不下来”的规培基地缺乏归属感。尽管工作时间长、工作量大，规培生却很难拿到与付出的劳动相匹配的补助。沈芳所在的地区，给规培生的补助大约为第一年1600元/月，第二年1800元/月，第三年2000元/月，“这还是往高里说的，反正不会超过2500元”。2014年8月，原国家卫生和计划生育委员会提出，中央财政将自2014年起对住院医师规范化培训提供专项资金支持，资金补助标准为每人每年3万元。其中，2万元用于培训学员生活待遇补助，1万元用于培训基地运行维护补助。但据沈芳了解，这一补助仅包括以委托和社会人身份参与规培的住培学员，专硕规培生并不在补助范围内。陆乐乐于2015年从广东省某医学院毕业，参加了深圳市住院医师规范化培训的学员招考，由深圳市委托到上海市某三甲医院进行规培，属于“委培”形式。规培结束后，陆乐乐必须在深圳的社区医院服务五年，规培期间，她的工资由原单位发放，“一个月到手大概5000元左右，三年里‘五险’都有，就是没有公积金。”相比之下，专硕生们经历的则是，“谈工作时是医生，谈待遇时又变成了学生”。专硕生没有五险一金的保障，甚至有时候，“能拿到多少钱还得看所在医院和科室主任的良心来定。”张玮回忆，2017年，他参与规培时，医院给他每个月的补助为2000元，而在不同科室，科室主任会根据忙碌程度给他一些“辛苦费”，500元到2000元不等。尽管并不固定，张玮仍然觉得，“拿到这笔钱时，有种自己的努力被肯定的感觉。”在不少经历过规培的医生看来，规培制度的出发点是好的。2014年，原国家卫生和计划生育委员会在《<关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见>解读》一文中提及，规培制度的目的在于“着重培育和提高临床医疗预防保健康复能力，达到能够独立、正确、规范地处理临床常见问题，并为今后具备处理复杂疑难问题的能力奠定基础”。中国医师协会于去年公布的数据显示，十年来，我国已累计规范化培训医师110万人。随着规培制度的逐步推开，规培制度已成为培养合格临床医师的必由之路。陆乐乐如今在深圳市某社区医院担任全科医生。规培时，她印象最深刻的是在心内科接受的训练。“病人的病情都是又急又难，并且需要手术操作”，在心内科，最常见的状况是心律失常，需要对患者进行除颤操作，“做过十几二十次后，有种实打实掌握的感觉”。如今，陆乐乐用到这项抢救操作的机会并不多，但是除颤的标准操作流程一直清晰地留在她记忆里，“要用的时候随时从脑子里拿出来，不需要反应就能上手。”“大家都怕学不会，有时还会主动要求上班”，陆乐乐告诉记者，当时同届的学生在某科室结束轮转后，有人会和带教医生沟通，利用下班或周末的空闲时间再回到这个科室学习。规培时期的工作，在陆乐乐眼里，其实是把课本干巴的理论知识变得具象的过程。张玮回忆，规培时，“在半夜三更的急诊室，大家都非常疲惫的时候，才是真正学东西的时候。”在他眼中，医院的择期手术有固定班子，手术台位置有限，规培生很难参与；反而值夜班时，科室里只有一位住院医师、一位主刀医师，规培生有机会动手。规培期间，张玮“见缝插针”，已经做过从打结、拧螺丝到手术设计的各项操作，还参与过开颅手术。因此，“加班”成了张玮规培生活的常态，有时就算没有值班，张玮也会待在科室里，等待一个上手的机会。“规培人员的定义就是在上级的指导下开展跟此身份相符的一些操作和手术。”张玮告诉记者，“最重要的比如手术消毒、穿手术衣，铺巾、铺单，还有腰椎穿刺、骨穿、胸穿这些操作，你在做，上级医生在旁边看着。相当于有人扶着你走路，或者是你最开始学骑两轮车时，有一个辅助轮”。医疗领域专业平台“丁香园”于2020年发布的《规培生存现状报告》对3023位参加过规培的医生进行问卷调查，数据显示，其中60.2%的人认为在规培期间有收获，在临床操作能力、临床思维、与患者的沟通方面的能力均有所提升，只有12.4%的人认为“规培没有用处，自身在规培期间并没有收获和提升”。对此，张玮表示：“规培能学到东西。但是比例有多大？有的人可能觉得只有50%，有的人可能觉得有80%，这和带教医生有很大的关系，和整个医院的氛围也有很大关系。”陈鹏的感受和他相似。结束规培后，他留在规培医院的骨科从业，也成为了规培生口中的“带教医生”。他认为，在骨科，“怎么看片子来判断骨折位置，做什么类型的手术，选择什么样的钢板和螺钉”，是规培生最需要训练的临床思维，但是，有些带教医生只是让规培生做抬抬腿这种力气活，其余时间都在让他们写病历。“教不教是一回事，学生本人的积极性也很重要。”张玮目前所在的神经外科，每两个月就会有一批规培生轮转。他遇到的规培生主要分两类，一类“学习意识很强”，他有问必答；另一类是“明显来混日子的”，“甚至不来上班的也有，我和主任都没办法”。沈芳常常安慰规培生们，临床参与和每位医生的带教能力有很大关系，不是那么理想化。而实际上，她非常明白，“医院的生存环境没有想象中那么简单”。隐秘的等级划分、各类利益的分配，都让规培生这一原本尴尬的身份显得更加无所适从。陈鹏表示，对医生来说，每台手术都有一定提成，主刀医生拿大部分，剩下的由参与手术其他医护人员分。轮转到手术台数比较多的科室，陈鹏上手术台的机会也很多，一般一台手术需要4名医护人员完成，“带教医生愿意带规培生一起，分个两三千（元）也无所谓”。但沈芳所在的医院不会给规培生手术费的分成。关于规培生是否能参与手术，也要看带教医生的意思。“自己的研究生比较熟悉，上手术台是有可能的，但不熟悉的学生一般不让上，也考虑到医疗风险的问题。”各个科室是否欢迎规培生？当然。沈芳解释：一是每带一名规培生，科室会在基础奖金上增收几百元，由科室内人员平分，若带教医生参与过授课的话，还有一定的课时费；二是带规培生有助于带教医生未来的职称评聘和晋升，但最为重要的原因是——作为规培基地的三甲医院内，大多数科室极度缺人。更多时候，规培生像是一种可支配的资源。曾有科室主任联系沈芳，希望她能多给科室分配一些规培生，原因是“下个月会特别忙”。沈芳通常会拒绝这类要求，规培生三年的规培计划在进入医院之初已制定好，“如果每个科室都问我要人，分配工作还做不做了？”同时，规培生结业率也和医院招收规培生的资格挂钩。医院给规培生设置的“出科考”分为理论和实践两部分，通过后拿到科室主任的签名和评语即可进入下一科室轮转。张玮坦言，他所在的医院科室很难因为规培生在岗期间不认真或考试不合格就不予出科，“考不过就会让他多考几次，也有科室不满意，不给签字，但最终医院都会出面，因为医院也怕他拿不到证，影响结业率。”随着规培制度的不断推进，全国各地陆续将规培证作为医院优先招录条件，更将其作为报考主治医师中级职称的必备条件。一些已经执业多年的医生不得不重回规培“课堂”。2012年，庄强毕业于福建医科大学，是福建省的首批规培生。当时规培政策刚落地，变动很大，庄强反复强调他是特殊的一类：“见习抵规培，定向到乡镇服务，所以只有两年”。但那时，仅规培两年的庄强没有拿到正式的规培证。在从业第八年，庄强选择补一年的规培。原因是，规培证与职称挂钩，若不补齐规培期，则拿不到正式的规培证，往后职业晋升时也有阻碍，“不考不行，现在中级和副高职称的评定都和这绑定了，上了这条船就是先过了再说”。这一年里，他感觉自己“飞速旋转”，一年内轮转完所有科室，参加出科考试，同时准备规培结业考。当时他已经组建了家庭，拿着每月2000元的补贴，只为得到职业晋升道路上的“门槛”——规培证。今年，多起医学规培生死亡事件引起社会广泛关注。在网络上有关规培生现状的讨论中，医院的规培科一时被推上风口浪尖。“应该建立一个通畅的反馈渠道，需要一个独立的第三方，对规培过程和成果进行监督”，陈鹏建议道。《住院医师规范化培训基地标准（2022年版）》中提到，基地需要“建立对住院医师的动态评价与反馈机制，及时掌握住院医师的培训效果和指导医师的带教质量”。图片来源：中国医师协会发布的《住院医师规范化培训基地标准（2022年版）》评教机制是医院在申报规培基地时的必要条件。在许多医院里，承接学生意见和反馈的部门正是规培科。遇到规培生反馈“带教医生不认真带教”，沈芳就会把诉求反馈给科室，并“警告”：再这个样子，就不给科室排规培生了。“其实这些老师都是想要有人来帮他们写病历，换药，他们就可以一直做手术”。沈芳说。也存在部分科室不吃这一套，表示“我们本来就忙得很，不想做这个带教了，投诉就投诉吧，这个科室以后都不需要规培生了”。“评教是一回事，怎么把评教运用起来又是另一回事”，沈芳总结道。规培生在生活工作中遇到问题，规培科是直接的负责人，陆乐乐回忆，当时她和一些规培的学员遇到在职业上、心理上的冲突，都会去找规培科的老师谈心，老师会帮他们在能力范围内争取一些像高温补贴这类的福利。沈芳所在的三甲医院有多个院区，专硕生往往需要跨院区规培，个人承担通勤成本。沈芳看在眼里，她所在的医院尽力为规培生申请了每人每月300元的交通补贴。过程并不容易，规培科反反复复向医院申请了大半年才落实。同时，规培科还管理着每一位专硕规培生每月补助的发放。沈芳她所在的医院是某大学的附属医院。大学会给医院关于专硕规培生每月补助的指导价格，医院再根据情况看是否在此基础上提高。据沈芳了解，有些医院给出的补助有限，在招生时就会“明码标价”把三年的所有补助都告知专硕生，如果你要选择这位导师所在的医院，就意味着你接受这个价格。这些年来，沈芳看到，专硕规培生一直在要求“同工同酬”，希望争取到与委培生和社培生同样的每人每年3万元的国家财政补助。2023年5月，中国政府网“回应关切”栏目上，曾有网民提出“建议尽快落实医学专硕同工同酬的政策，不仅可以提高医学专硕工作积极性，还能缓解医学生压力。”得到的官方回复却是：“根据7部门《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》规定，临床医学专硕属于学生身份，接受教育行政部门和有关高校的管理，学习期间执行研究生教育有关规定，享受研究生有关待遇。”先后两次参与规培的庄强认为这一制度正在一步步被完善。首次参与规培的2012年，当时他参加规培的医院并没有设立规培科，且福建省的规培不设出科考试，在最后结业考试时，一道呼吸危机重症抢救的题目难倒了当届一半以上的规培生，甚至当时已经考上博士的学生因此无法入学。第二次规培已是近十年后，出科考、评教体系都在完善之中。在规培科工作多年的沈芳也有同感，关于规培生的轮转制度越来越明确。2014年8月，原国家卫生计生委印发《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》中仅对规培生的培训目标、培训内容、培训年限和方式进行了简单的说明。而在中国医师协会颁布的《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）》中，长达445页的文件对医院内每个科室的轮转时间、轮转目的、基本要求、技能掌握等方面都做出了十分详细的规定。规培制度推行至今已有十年，依然只是远大征程的“第一步”。不断完善的背后，亟待优化的方面还有很多。在庄强看来，规培制度最终的考核方式及考核内容还是“太应试了”。规培期间，他结束白天医院的工作，晚上还要看教材备考。“每天都像高考一样，天天看书，下了夜班还在看。”在他眼里，能否拿到规培证和规培三年的表现关系并不大，重要的是通过所有的考试，并且在最后的理论结业考试中拿到400分以上。而这所需的400分中，还有和临床实践无关的内容，需要额外划出大量时间投入复习。备考结业考的一年，庄强心力交瘁。沈芳提到，很多科室主任会向她投诉称规培生不听话，但沈芳认为他们没有意识到一个问题——现在最年轻的规培生都已经25岁左右了，有的已结婚生子，不应该被当成学生一样看待。沈芳更注重和他们像朋友一样沟通和聊天，而不是用命令式的语气来指挥他们，“我也没比他们大多少，大家都是一样的，没有必要上纲上线，还是要更多照顾他们的情绪”。每当碰到规培生找她办事，沈芳尽量只让他们跑一次。而对于规培身份的“边缘感”和规培工作的“获得感”，陆乐乐在正式成为医生后有了另一种看法。规培时她在老年科，面对的是长期卧床的老人，病情变化极为缓慢，但是科室老师曾要求陆乐乐，哪怕老人的病情无变化，也不应该在病历上使用相同的表达。“医疗文书是你认真做好本职工作的佐证，至少证明你到床边看过患者。”临床工作几年后，陆乐乐渐渐理解了老师的用意，“写好病历，就能避免很多医疗官司上的麻烦。比如病人说他没有过敏，许多人就直接陈述为无过敏史，但是标准写法是‘否认过敏史’。”“十年并不算久，就像产品一样，需要不断迭代升级。”沈芳坦言，如今应该考虑的是如何去完善这一制度。工作时，沈芳很能理解专硕规培生的辛苦。学生们只要不被抓到诸如上班打卡等纪律问题，其他的问题沈芳都会帮着解决。沈芳所在的医院，专硕规培生一般是5月份结业，已经离职的沈芳依然牵挂着她的那些学生，“现在都快四月中旬了，最后一个月他们还要结业考试，肯定还有一些‘小拖拉’，毕业论文还没弄好呢”。