医保报销费用怎么算出来？大病保险是怎么回事？进来一看究竟～

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为了便于广大参保人更直观、易懂地了解医保政策，国家医疗保障局委托《中国医疗保险》杂志社制作了“医保政策小问答”系列动画，这些常用医保政策包您一看就懂，一学就会！请看第三集、第四集——

医保报销费用是怎么算出来的？

大病保险

（视频较大，建议在WiFi环境下观看）

政策分析

除了医保目录外，与医保报销费用相关的概念还有报销比例、起付线和封顶线。

1.报销比例：医保保而不包，会设定相应的比例来进行报销。

2.起付线：起付线是医保基金的起付标准。参保人在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，要先自己承担起付线以下的费用，过了起付线费用的部分才可以按规定、按比例报销。

3.封顶线：封顶线是医保基金的最高支付限额。即参保人在一年度内累计能从医保基金里获得报销的最大限额。封顶线以外的费用基本医保不能报销，但对于城乡居民医保的参保人来说还有大病保险继续进行报销；同时参保人可以通过参加补充医保、商业保险等办法解决。

4.报销的计算方法：医保报销费用=【（甲类药品全部费用 乙类药品扣除自付部分的费用 其他符合医保规定的费用）-起付线】×报销比例

5.特别提醒：各地起付线、封顶线、报销比例可能不尽相同，请咨询本地的医保部门。

台州市职工、城乡居民医疗保险报销比例

看过来

01

企业职工的门诊报销比例

门诊和药店购药费用先由当年个人账户支付，当年个人账户用完后由统筹基金按以下比例支付：

在参保地和市内一卡通定点药店、三级、二级、一级及以下定点医疗机构统筹基金分别按60%、70%、75%和80%支付；已参加公立医院改革的一级及以下基层卫生医疗机构按86%支付。

在市外二级及以上和市外一级及以下定点医疗机构统筹基金分别按55%和40%支付；统筹基金年度最高可报费用限额为在职人员10000元、退休人员12000元。

02

城乡居民的门诊报销比例

在参保地和市内一卡通三级、二级、一级及以下定点医疗机构由统筹基金分别按10%、20%和50%支付；已参加公立医院改革的一级及以下基层卫生医疗机构按60%支付。各级医疗机构中草药门诊报销比例为50%。统筹基金年度最高支付限额为900元，与基层卫生医疗机构家庭医生签约的参保人员为1200元。药店购药（参保地慢性病用药除外）、市外门诊费用不予支付。

03

企业职工的住院报销比例

在职人员在参保地和市内一卡通三级、二级、一级及以下定点医疗机构住院，住院起付标准以上至5万元以下部分，统筹基金支付比例分别为80%、83%和86%，退休人员分别提高5个百分点；在5万元（含）以上部分在职人员和退休人员统一分别按90%、93%和96%支付。

在市外二级及以上定点医疗机构住院，住院起付标准至5万元以下部分，在职人员支付比例为70%，退休人员为75%；5万元（含）以上部分在职人员和退休人员统一按80%支付；一级及以下定点医疗机构在职人员和退休人员统一按55%比例支付。

04

城乡居民住院报销比例

在参保地和市内一卡通三级、二级、一级及以下定点医疗机构住院，起付标准至最高可报费用限额以下部分，统筹基金分别支付70%、75%、80%。

在市外二级及以上定点医疗机构住院，起付标准至最高可报费用限额以下部分按50%比例支付，一级及以下定点医疗机构按40%比例支付。

05

职工、城乡居民住院起付标准

市内一级及以下定点医疗机构600元；市内二级及以上定点医疗机构800元；市外定点医疗机构1000元。同一医保结算年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。

06

特殊病种门诊

参保人员特殊病种门诊治疗发生的医疗费，享受住院待遇标准，不设起付线，以医保年度为一个结算周期，并计入当年度住院最高可报费用内。

07

大病保险

一个医保年度内，参保人员住院、特殊病种门诊合规医疗费用统筹基金支付后累计个人负担部分及大病保险特殊用药费用， 2万元以上至5万元部分，由大病保险基金承担60%；5万元（含）以上部分，由大病保险基金承担65%。

来源：中国医疗保险、台州医保

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