王立铭：关于上海疫情防控，对张作风教授四点意见的评论
王立铭：关于上海疫情防控，
对张作风教授四点意见的评论
上海疫情发布会现场。中新网温孟馨 摄
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从今年3月以来，上海新冠感染病例还处于持续增加的态势。根据上海卫生健康委员会的数据，2022年3月29日0-24时，上海新增本土新冠肺炎确诊病例326例和无症状感染者5656例。
3月29日，《知识分子》刊发加州大学洛杉矶分校公共卫生学院流行病学系系主任张作风关于上海新冠疫情防控的四点建议，引发读者热议。
昨日，浙江大学生命科学研究院教授王立铭投稿，认为张作风教授的建议是长远必须要做的准备，但针对眼下的上海防控并不适用。不同于张，王认为上海坚持目前的政策可以实现社会面基本清零，因此主张当务之急仍是尽快压制病毒传播，采取封城和核酸检测策略。
《知识分子》本着科学问题需要争鸣、公共议题需要公开讨论的原则，现刊发王立铭教授的评论文章，供读者参考。
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这几天很多朋友转发UCLA公卫学院流病系主任张作风教授关于上海疫情防控的文章，其中不少人还来问我的看法。其实张教授在知识分子发表本文前，我们已经有过不少私下交流和争论。我认为，张教授的建议是长远必须要做的准备，但针对眼下的上海防控并不适用。
张教授对上海疫情防控的建议，这里我简单总结如下：
a
鼓励推动第三针接种，特别是高危人群的接种，建议紧急引进复必泰疫苗用于老年人群体；
b
实行分级诊疗，轻症居家隔离，重症住院治疗；
c
推广居家抗原检测，避免核酸检测造成人群聚集和病毒传播；
d
进口和使用辉瑞Paxlovid作为治疗支持手段。
张教授的建议，用于未来常态化防控新冠疫情是合理且需要的。我也不止一次撰文提到，考虑到新冠病毒的病原学特征（潜伏期传播、无症状感染比例大、存在动物宿主），它和人类世界长期共存已成定局；因此国内的疫情防控政策由追求动态清零，走向开放共存是必然的终局。在那个时候，我们确实需要一整套常态化管控新冠风险的机制。在这个机制中，疫苗（特别是加强针）的更有力推广和更大程度覆盖、新冠感染者分级诊疗制度的建立（其中也必然的包含新冠自我检测和轻症居家隔离的环节）、以及口服药物的大量储备和分发，都是必须准备好的前提。
但问题在于时机选择：这些建议在上海，短期内没有使用场景，反而可能会造成混乱。我们可以明确的是，上海目前疫情防控的目标，是快速实现清零；即便绝对清零在技术上存在巨大难度，也应该是快速实现社会面的基本清零，恢复正常生活和社会秩序。不管是政策准备还是基础医疗条件的准备，上海目前根本不具备在危机处理状态下，从执行了2年多的动态清零模式立刻转向共存模式的基础。刚刚度过第五波疫情高峰冲击的香港，就是上海的前车之鉴。
下面我会具体阐述一下对张教授几条建议的回应：
先说疫苗接种（张教授的建议a）：推广疫苗接种，特别是高危人群的完整接种（灭活疫苗的2针基础免疫+1针加强），毫无疑问是应对疫情最有效和成本最低的手段。但我们需要注意的是，上海目前高危人群疫苗接种率不高，甚至还低于全国平均水平。具体而言，60岁以上老人完成2针接种的比例是62%，还低于全国平均的80%。作为参照，即便是整体疫苗接种率在发达国家中并不乐观的美国，65岁以上老人群体完成2针RNA疫苗接种的比例也到了89% [1]。而特别值得担心的是，香港的疫情研究数据表明对于老人群体来说，三针灭活疫苗接种才能提供充分的保护（重症和死亡的保护作用约98%），而国内60岁以上老人加强针接种率仅40% [2]。
而且我们知道，疫苗从接种到人体中到真正起效，至少需要等待数周时间；加强针接种更是需要间隔数月时间。这就意味着即便上海市能够立刻分出大量的医护力量为老年人紧急完成接种，事实上也无法在本次疫情高峰度过之前看到疫苗的保护作用。考虑到上海日增感染者已经达到数千近万，医护力量已经不堪重负，此时分出大量人手去完成疫苗注射，可能会进一步制造医疗资源紧张。
再说分级诊疗（包含张教授的建议b+c）：这同样是应对新冠常态化流行的必须手段。但同样的，在当下的上海，并不适合马上切换进入这一模式。
和很多人预想的不同，居家隔离+自我检测的策略，听起来虽然简单易行，似乎比普测核酸+隔离所有患者要容易实现，但该策略其实需要一整套社会和公卫制度的保障才能发挥效力，否则效果很可能是放纵新冠的广泛传播。
例如：抗原检测试剂盒的特异性（约98-99%）低于核酸检测（100%）[3]。听起来98-99%和100%差距似乎不大，但在目前新冠流行程度仍然很低（只有千分之一量级）的上海，前者会产生极大量的假阳性结果（简单贝叶斯公式推算可得：数万到数十万例）。这些自检阳性者需要分别上报有关部门组织单独核酸复检，复检过程还需要把当事人作为潜在感染者小心处理防止病毒继续传播，需要投入的基层力量可能还要远大于全民应检尽检。我们需要明确，低敏感度、低特异性的抗原检测的方法，仅适用于新冠流行率较高的地区作为居民自我健康监测手段，或用于大规模人群的流行病学研究、方便掌握全局情况，而不适用于在新冠流行率整体极低的地区作为感染者筛查手段来使用。
再例如：在感染者数量庞大、轻症比例很高的背景下，感染者居家隔离等待自我康复，将医疗资源留给高危人群确实是合理且能够持久的疫情管控措施。但居家隔离有三个特别需要注意的问题：第一，相比集中隔离，居家隔离几乎必然会带来部分额外的疫情传播风险，在方舱收治能力足够的前提下，没有必要转向居家隔离；第二，在国内居住条件下，几乎不可能让感染者单独居家隔离，家庭内传播风险会大大提升，特别是考虑到家庭内部往往有老年成员，健康风险更是不容小视；第三，居家隔离并不能单纯把感染者关在家里，需要一整套系统与之配合，比如要给居家隔离者配发体温计和血氧监测等仪器进行自我健康监测；居家隔离者如出现病情恶化，要有现成渠道第一时间上报和被及时收治；居家隔离者要有专人负责生活物资和药物配送；等等。上海目前显然不具备这整一套支持居家隔离的系统，而如涉及疫苗问题时我们所谈到的，在危机处理模式下，让上海分出大量精力去从头建设这套系统，显然是不现实的。
最后再说一下进口疫苗和药物的使用问题（包含张教授的建议a+d）：同样的，批准进口安全有效的新冠疫苗（特别是复必泰）和新冠药物（特别是Paxlovid）都是需要且正确的。但我们不宜高估这些措施在应对上海本轮疫情中的价值，更不能产生等待进口神器帮我们奇迹般化解疫情的幻想。
先说疫苗：复必泰（也就是BNTX和辉瑞联合开发的RNA疫苗，BNT162b2）已经在世界范围内接种了数十亿剂次，安全性和保护效果都得到了很好的验证，批准进口是题中应有之义。但我们需要注意的是：疫苗接种无法帮助我们应对上海这波疫情（上述对 “疫苗接种” 的回应）。而更重要的是，香港最新的奥密克戎疫情数据已经证明，针对高危人群，三针灭活疫苗接种的保护作用和3针复必泰接种的效果相当，预防重症和死亡的效用都达到了98%。因此，与其说寄希望于尚未获得药监局正式批准的复必泰和尚未在国内做过测试的接种方案（2针灭活+1针复必泰），更安全合理的措施显然是推动灭活加强针接种。
再说药物：国家药监局已经批准了Paxlovid的进口和紧急使用，在上海地区也已经部分到货。该药物已经被证明能够显著降低新冠高危人群的重症和死亡风险（89%），对上海疫情防控会起到很好的支持作用。但我们也同样需要注意的是，Paxlovid的使用有非常敏感的时间窗口，最好在高危人群被感染后、症状出现3-5天内使用才有很好的疗效。与此同时，受辉瑞公司自身产能局限，国内的Paxlovid药物供应短期内不会很高（目前进口数量在数万疗程的水平）。这两点其实都在提醒我们，上海需要首先更好更快地控制疫情传播，才有可能利用使用场景和使用规模均受到局限的Paxlovid来大大降低重症和死亡率。而这一点实际上和张教授的建议b+c，也就是在上海推广居家隔离+自我检测，是矛盾的。
最后再次总结一下我的观点：
a 张教授的建议：推广疫苗接种；分级诊疗制度建立；口服药物引进使用，对于未来常态化的新冠疫情管控，都是非常重要的建议。
b 但在当下的上海，当务之急是尽快压制病毒传播，控制总感染人数和重症人数，尽早恢复基本社会生活秩序。在这个目标之下，封城+核酸普测应该是唯一能够满足要求的手段。上述常态化管控措施，应该等到上海清零，或者较好的压制了病毒传播的势头之后再从容推行。
c 和新冠病毒的常态化共存是终局，但从动态清零转向共存，需要一整套政策和资源储备作为配套，绝非人们想象的那么简单易行。需要投入的物质资源、社会治理需要的精细化程度，甚至可能还超过了封城所需。这一点我们也需要有心理准备。
d 进口疫苗和药物确实应该允许进口和使用。但我们不需要、也不应该对进口疫苗药物在这一波上海疫情中的效用有不切实际的期待，更不能产生打算依靠它们战胜这波疫情的错觉。
我知道现在围绕清零和共存的争吵非常多，甚至到了撕裂的程度。但在最后，我还是要说一句可能会同时得罪两边的话：只谈眼前清零而不看终局，只谈未来共存而不做准备，都是有问题的。希望这波疫情平息后，争取来的宝贵时间，能帮助我们为未来的开放做好准备。
2022/3/30
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