仇雨临：完善医保个人账户，提高资金使用效率
仇雨临： 回答这个问题， 首先要回溯到上世纪80年代。 随着改革开放的不断深入， 一方面，人们生活水平不断提高， 对医疗服务的需求迅速增长； 另一方面，建立在计划经济基础之上的公费、劳保医疗制度赖以存在的公有制经济基础逐步松动， 市场竞争、人口流动、 就业形势的多样化逐步加剧。
在当时的背景下， 无论是财政供养的公费医疗， 还是企业供养的劳保医疗均不堪负重， 迫切需要进行制度改革， 以适应新的经济社会发展环境。 由于原制度设计的覆盖范围主要为企业职工，因此， 筹资原则为国家、 企业、个人三方共同负担。 部分率先开展试点地区， 为了调动各方积极性， 减少改革阻力， 设计了通过个人账户记录个人缴费， 并将单位或企业缴费的一部分划入个人账户的做法， 以期达到增强费用节约意识、 抑制医疗费用过快增长的目的。 在历史发展过程中，逐渐形成了 “统账结合” 型基本医疗保险制度。
1993年， 党的十四届三中全会， 明确提出了职工医疗费用由单位和个人共同负担， 实行社会统筹和个人账户相结合的基本原则。 1998年， 国务院颁布 《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》， 正式从一系列技术细节层面， 确定了 “统账结合” 型城镇职工基本医疗保险的制度格局。
所谓 “统账结合”， 就是将基本医疗保险制度所筹集起来的基金， 分成社会统筹基金和个人账户基金， 并将二者结合起来共同配合使用。 按通常的理论解释，社会统筹基金用来共济互助， 主要保障职工的大额医疗风险， 确保公平； 个人账户有利于调动个人缴费的积极性和费用节约意识， 同时形成一定的基金积累，解决门诊小病， 体现效率。 这就是当时的改革初衷。 当然， 这样的改革， 在理论上， 是因为学习借鉴国外现收现付制和基金积累制两种基本的社会保障政策工具， 择二者优势共同发挥作用，也被解读为具有中国特色的制度创新。
应该说， 建立 “统账结合”基本医疗保险制度， 符合当时的国情和民情。 1978年至1994年，全国职工医疗费用年均增速高达19%， 远超当时的财政收入及公有经济的发展增速。 原有制度既不公平， 效率也低。 改革原有制度， 通过个人缴费以及医疗费用的分担机制， 降低财政负担、 减少企业包袱， 实行医疗保障基金社会统筹、 建立新型社会化医疗保障制度成为大势所趋。 “统账结合” 的制度创新， 顺利实现了原机关事业单位 “公费医疗”、企业 “劳保医疗” 制度向更具公平性、 更有效率的社会医疗保险制度转型，功不可没。
仇雨临： 首先， 个人账户制度的存在， 减少了制度改革的阻力。 在改革进程中， 正是因为个人账户制度的存在， 新增的个人缴费进入了个人账户， 还有大约30%的单位缴费划入个人账户，得到参保人的普遍支持和接受， 而且由于改革红利的影响， 由原来的单位或企业统筹转向社会统筹，改革后人们的医疗待遇没有降低。特别是对于那些经营困难企业，原有的企业保险制度已经无法保障职工和退休人员的医保待遇，参加基本医保后就医费用反而得以保障。
其次， 个人账户制度的设立，强化了个人缴费意识， 维护了个人利益。 上世纪90年代医疗保障制度改革， 建立医疗保险个人账户， 其目标之一就是培育职工的个人缴费意识。 自1998年 《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 颁布， 正式在全国推广建立社会化的基本医疗保险制度以来， 除部分灵活就业人员、 单建统筹的行业职工外， 绝大多数职工均拥有医疗保险个人账户，已覆盖近3亿职工群体。 社会保险的基本原则之一就是参保人缴费， 我国城镇职工基本医保制度不仅规定个人缴费， 而且个人账户归个人使用， 更体现了对个人利益的维护。
最后， 个人账户制度的运行，一定程度上起到了控费的作用。由 “公费” “劳保” 医疗向社会医疗保险制度的转变， 除了向个人账户注资、 关联个人缴费外，大多数地区将个人账户的积累，前置于获取社会统筹保障待遇之前， 以 “通道式” 待遇保障措施关联整个医疗费用， 一定程度上达到了增强参保者费用节约意识、抑制医疗费用过快增长的目的。新世纪之初， 不少制度转轨过程的评估报告显示， “统账结合”型社会医疗保险制度相比改革之前， 不仅人群之间待遇保障的公平性大为提高， 而且人均门诊、住院医疗卫生费用也比改革之前有所降低。 个人账户的分担机制，发挥了参保人员个人账户资金积累、 节约医疗费用的关键作用，也就是我们常说的， 达到了兼顾“公平”和 “效率”的目标。
仇雨临： 虽然个人账户制度发挥了上述重要作用， 但是 “统账结合” 的制度模式运行至今，也存在不少问题。
梳理起来， 在理论上， 主要是讲个人账户没有发挥互助共济的作用， 且分流了有限的保障资金。 在实践层面， 主要是讲个人账户的管理难度大、 成本高。 有分析认为， 个人账户资金积累的规模小， 事实上也难以真正发挥应对疾病时医疗保障作用。
我个人认为， 上述论断均有待商榷。 正确看待这些问题， 必须回到改革的出发点。 这些问题，既不是个人账户的关键问题， 也不是个人账户制度单方面的问题。简单地取消个人账户无异于 “懒政”， 正确地解决个人账户制度的问题， 使其更好地发挥积极作用才是关键。
个人账户制度的功能和目标，主要是增强参保者的缴费、 节约和积累意识， 个人账户本来就没有互助共济作用。 至于管理成本，该制度已经运行了十余年， 基础设施、 信息系统早已建设完成，管理成本并不高。
在我看来， 职工医保个人账户主要问题及其解决办法有以下3点：
第一， 随着人口老龄化的加剧， 制度内参保者年龄结构偏高，导致按原有政策比例划入个人账户的实际金额不断攀升。 按照原来统账结合的医保制度设计， 随着老龄人口增加， 必然导致划入老年人个人账户基金增多， 加大社会统筹基金支出风险。 且个人账户的结余过多， 也影响了整个医保资金的使用效率。 这一点可以通过从宏观上调控个人账户的规模予以调整， 逐步缩小个人账户， 比如降低个人账户的缴费比例等。
第二， 单位缴费划入个人账户政策不合理。 单位缴费划入个人账户的初始动机， 主要为了改革的平稳过渡， 减少改革阻力。该政策运行十余年， 早已实现平稳过渡， 人们的缴费意识、 观念早已树立， 政策窗口期已过时。是时候逐步缩小或取消单位缴费划入个人账户的时候了。 这样一举可以使近30%的账户资金回流社会统筹基金， 提高统筹基金的规模和使用效率。
第三， 企业职工的个人账户制度缺乏吸引力。 个人账户的功能定位主要用于支付门诊费以及在药店购药， 这本身并没有什么大问题。 因为普通企业职工的个人账户里的钱， 本来就是职工本人的工资。 从所有权上来讲， 他拿来干什么都可以， 无可厚非。确实存在一些人不珍惜个人账户资金、 乱花乱用的现象， 但这主要是因为政策强制扣下的钱， 放在医保卡里 “贬值”， 参保者个人觉得不划算。 如果能做到让它保值增值，这一现象就会大大减少。
记者： 我国应该如何完善医保个人账户？
仇雨临： 个人账户的存在，有其历史作用和现实合理性， 核心意义是保障参保人的就医需求，调动参保者的缴费、 节约和积累意识。
我的完善建议是： 一是逐步缩小个人账户， 比如降低个人账户的比例； 二是逐步降低直至停止单位缴费划入个人账户， 明确个人账户资金的产权属性， 使其与社会统筹账户的资金分开运行；三是提高个人账户的记账利息，提高个人账户制度的吸引力， 更好地保障职工个人账户资金的权益； 四是进一步扩展和完善个人账户功能， 比如实行个人账户的门诊待遇家庭统筹， 允许个人账户可以用于更多与健康相关的领域。