上海医保监管的法治创新

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摘要上海市2011年颁布施行的《上海市基本医疗保险监督管理办法》，今天看来仍有多项创新之举：为当时新设立的医保监督检查所赋予实施监管的法定职能、对多部门联合执法给予法治化安排、将实时监控作为落实事中监管的载体、将预算管理纳入定点医院责任条款、对两定机构的法律责任作出了量化规定。这些堪称医保监管法治创新的举措，使多部门联合执法形成拳头，有力打击了重大医保违规违法行为，使基金安全和参保人员利益得以有效维护。

构建法治医保，首先要有完备的法律规范。在国家医疗保险法律制度不健全的情况下，上海市2011年1月30日颁布、5月1日起施行的《上海市基本医疗保险监督管理办法》（市政府令第60号，以下称“管理办法”），为医保监管提供了法治依据，并有多项法治创新。 上海市以政府令形式颁布实施的监管办法，其突出特点在于明确规定了监管主体、监管对象、监管方式、相关各方的法律责任；既有对被监管对象的具体要求，也有违法违规处罚的量化标准；既规定了社会保险主管部门的责任，也规定了公安、审计等相关部门的责任，形成了联合执法的法治安排。我国社会保险法在第十章“社会保险监督”中没有提及对社会保险服务机构——定点医院和定点药店的监管，仅在第十一章“法律责任”中规定：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”这条规定存在疑点，难以操作：如，骗取基金不论多少是否都要解除服务协议，吊销其执业资格？上海的监管办法是一套较为系统、可操作性强的监管制度体系，出台后为各地加强医保监管发挥了示范作用。其创新性体现在以下几个方面。

为医保监督检查所赋予法定职责

监管办法明确规定：“市人力资源和社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责基本医疗保险监督管理工作。区(县)人力资源和社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。市医疗保险监督检查所受市人力资源和社会保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作”。这条规定为当时新设立的市医疗保险监督检查所赋予医保监管的法定职责，使其实施监管出师有名，于法有据，符合党中央关于全面依法治国决定中提出的行政机关及其委托机构“要坚持法定职责必须为、法无授权不可为”的要求。

联合执法形成法治化安排

明确规定“发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。”这一规定改变了仅靠人社部门协调、求助相关部门才能联合执法的被动局面。

事中监管成为主要方式

监管办法要求“市人力资源和社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。”这里所说的实时监管就是事中监管，规范执业医师的医疗服务行为就是把医保监督延伸到医师的医疗服务行为。

执行预算管理成为定点医院责任

监管办法规定：“定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医保资金使用。”将预算管理纳入定点医疗机构必须执行的责任条款，着力点选得准，针对性强，因为迄今为止，仍有医疗机构以不利于医疗技术的进步发展为由，对预算管理、总额控制持反对态度。政府令规 50 30342 50 15275 0 0 2163 0 0:00:14 0:00:07 0:00:07 2933医疗机构必须执行预算管理规定，有利于将预算管理的执行由医保一个积极性变成医保与医疗两个积极性。因此，这条规定颇具启示性和普遍借鉴意义。

相关各方法律责任清晰且操作性强

监管办法将定点医疗机构的违规处罚区分为违规与严重违规两种法律责任，体现违规性质越重所受处罚越重，与公平公正的法治精神相契合。例如，违规的医疗机构除追回已由医保基金支付的费用外，可处以3000元以上10万元以下的罚款，而严重违规的则可处以3万元以上10万元以下的罚款，罚款的最低限额增加了10倍；对违规的医疗机构，“可以中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格”，而对于严重违规的，则规定“应当中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格”，这里的“可以中止”与“应当中止”具有柔性与刚性之分。 对参保人员或者其他个人的违规行为，也区分性质轻重，承担不同的法律责任。如规定将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用的，除责令其退回已由医保基金支付的相关医疗费用外，并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款；而情节严重的（通过有偿转让诊疗凭证、结算单据进行费用结算）处以2000元以上1万元以下的罚款，不仅罚款的最低限额提高了20倍，“还可以对其采取改变基本医疗保险费用记帐结算方式1至6个月的措施”。 对医保监管人员违规所承担的法律责任，有着更严格的规定，按违规性质不同，分别追究其行政责任或刑事责任，目的是防止执法犯法，树立社会保险行政部门和监管队伍的良好形象。

详见《中国医疗保险》2016年第8期

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