社保经办机构在大病保险中的作为
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——基于济宁市基本医保与大病保险一体化设计运作的实践
作者：济宁市人力资源社会保障局 纪志强
摘要
济宁市大病保险与基本医疗保险实行“六统一”：政策统一设计、信息系统统一开发、医保费统一征缴、医疗费用统一支付、医疗服务统一监管、医保服务统一经办，极大提升了大病保险的运行效率和质量。大病保险和基本医疗保险采取以社保经办机构为主的一体化管理方式，有助于减少基本医疗保险和大病保险的重复投入，节约运行成本，提升监管效率，有助于从就医诊疗行为的源头进行医疗行为监控，最大程度降低不合理医疗费用。
根据国家关于坚持统筹协调、政策联动，坚持政府主导、专业承办的大病保险原则，济宁市人社部门和医保经办机构积极推进基本医保与大病保险的衔接互动，实行政策一体化设计、经办一体化运作，经办机构的专业优势、完善的信息系统等优势得以充分发挥，商保机构承办社会医疗保险的经验缺失、信息系统的缺失等先天性短板得以弥补，较好实现了发挥市场机制作用和更好发挥政府主导作用的统一，保障绩效明显提升。
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科学设计政策框架
职工基本医保政策的完善和大病保险政策的演变
济宁市2001年启动实施职工基本医疗保险，并按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）的要求，同步启动实施了职工大额医疗救助制度。基本医保的缴费比例为单位按工资总额的6%、个人按工资收入的2%缴纳。2013年将单位缴费比例提高到7%，个人缴费比例不变。职工大额医疗救助的缴费标准为单位每人每月3元、个人每人每月2元；2007年调整为单位每人每月5元、个人每人每月3元。
职工在一、二、三级医院住院，基本医保起付标准分别为400元、500元、600元，报销比例分别为90%、85%、85%，最高支付限额为8万元。在基本医疗保险基础上，大额医疗救助报销90%，最高报销17万元，一个年度内基本医保和大额医疗救助最高支付限额为25万元。
2015年，将大额医疗救助调整为大病保险，缴费标准为单位每人每月6元、个人每人每月4元。自2016年起，基本医保最高支付限额为10万元、大病保险报销35万元，一个年度内基本医保和大病保险最高支付限额提高到45万元。职工大病保险由社保经办机构管理运作。
居民基本医保和大病保险政策
济宁市新农合和城镇居民基本医疗保险分别于2003年、2008年启动。2014年按照山东省政府的统一部署，两项制度整合为居民基本医疗保险制度，由人社部门统一管理。2015年，居民基本医保筹资标准为人均480元，其中个人100元、各级财政补助380元。2016年居民基本医保人均筹资为560元，其中个人140元、各级财政补助420元。基本医疗保险基金每年报销15万元，大病保险报销30万元，一个年度内基本医保和大病保险最高支付限额提高到45万元。
2016年，大病保险资金筹集标准为每人52元，个人不缴费，直接从居民基本医保基金中划拨。大病保险起付标准1.2万元，个人负担的合规医疗费用起付标准以上至10万元以下的部分报销50%；10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分报销60%；20万元以上（含20万元）的部分报销65%。大病保险实行省级统筹，由商业保险公司具体承办。
对职工实施医疗费用二次补助
参保职工在基本医疗保险、大病保险保障的基础上，对个人负担仍然较重的，实行二次补助。具体政策是：一个年度内，个人负担的医疗费用超过上年度社平工资60%的部分，按50%的比例给予二次补助，一个年度内最高补助10万元。
对居民实施医疗保险精准扶贫
2016年，济宁市对9.8万名扶贫对象实行了免费参保，个人缴费部分由财政全额补助，并且通过 “三降、四高” 提升扶贫对象的医疗待遇。
“三降”，即降低慢性病、住院和大病保险起付标准，被鉴定为慢性病的扶贫对象在定点医疗机构门诊就医的，医保基金支付的起付标准由500元降为200元；扶贫对象在一、二、三级定点医疗机构住院的，起付标准由原来的200元、500元、1000元分别降为100元、300元、500元；经基本医疗保险报销后，扶贫对象个人负担的政策范围内医疗费用，大病保险报销取消起付标准。
“四高”，即慢性病、住院、大病保险医疗费报销比例、最高支付限额均提高：慢性病甲类病种报销比例由原来的70%提高到80%、乙类病种由原来的60%提高到70%，在一、二、三级医疗机构住院医疗费用报销比例由原来的80%、70%、55%分别提高到90%、80%、65%，大病保险在省规定的大病保险起付标准1.2万元以下的部分按50%的比例报销、起付标准以上的部分每段报销比例提高5%，大病保险最高支付限额由30万元提高到50万元。
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实施效果
慢性病门诊保障水平
2015年，参保人员患47种慢性病，门诊发生的政策范围内的医疗费用，职工医疗保险报销比例为80%，居民医疗保险报销55%。当年享受慢病门诊待遇的参保职工47706人、人均报销费用6554元，居民45151人、人均报销费用3686元，减轻了慢病患者的负担。恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗、尿毒症门诊大病，职工医保报销比例达到85%，居民医保报销60%，当年享受这三种待遇的职工和居民分别为5664人、7689人，人均报销医疗费用分别为15488元、10586元。
住院保障水平
2015年，参保人员发生的政策范围内的住院医疗费，职工医保报销比例为85%，在一级医疗机构达到90%以上；居民医保报销70%，在一级医疗机构住院加上基本药物提高10%，报销比例达到85%左右。当年职工和居民住院人次分别为20.4万人次、86.2万人次，人均报销住院费用分别为6346元、3092元。
大病保险运行情况
职工大病保险无门槛，超过基本医疗保险的医疗费用直接进入大病保险支付范围，报销比例为90%，2015年享受大病保险待遇的职工为24967人，大病保险资金为人均报销医疗费用1.998万元，其中享受30万元以上报销待遇的职工患者5320人。居民大病保险不分病种，只要达到起付标准，大病保险资金则按比例报销，2015年享受大病保险待遇的居民为51146人，大病保险资金为人均报销医疗费用3.7万元，其中享受30万元以上报销待遇的居民患者为4598人，有效化解了职工和居民因病致贫风险（见表1—表4）。
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主要特点
一体化设计，统一步调
济宁市大病保险与基本医疗保险实行“六统一”：政策统一设计、信息系统统一开发、医保费统一征缴、医疗费用统一支付、医疗服务统一监管、医保服务统一经办，极大提升了大病保险的运行效率和质量。实行“六统一“后，参保人员在定点医院发生的大病保险医疗费用，依托社保经办机构完善的信息系统，在一个窗口实行联网即时结算，参保居民不用像其他地方那样耗时费力到商业保险公司进行手工报销，也不用垫付大病保险医疗费用，而是统一由社保经办机构直接与定点医疗机构直接结算。
基本医疗保险和大病保险在起付标准、报销比例等有关政策和“药品目录”“诊疗项目目录” “服务设施范围”等支付项目上紧密衔接，基本医保已经提供的医疗服务项目，如检查化验、药品、高值耗材等，大病保险不再提供。这样，既可以有效防止重复提供医疗服务项目而发生的过度医疗，又可以避免医疗费用不能进入大病保险报销范围而加重个人负担。
一体化管理，节约成本
大病保险和基本医疗保险采取以社保经办机构为主的一体化管理方式，有助于减少基本医疗保险和大病保险的重复投入，节约运行成本，提升管理和监督效率，社保经办机构发挥十几年积累的医保稽核和监管优势，主动联系承办大病保险的商保公司共同开展监管，大病保险监管效率明显提升。
一体化联动，同步调整
基本医疗保险和大病保险筹资、待遇等政策进行同步调整，是均衡发展的要求。济宁市职工大病保险筹资由最初的每人每年60元，提高到目前的100元，最高支付限额由7.5万元提高到35万元；职工基本医疗保险筹资标准由6%+2%提高到7%+2%，最高支付限额由2.5万元提高到10万元。居民大病保险筹资标准由每人每年32元提高到52元，最高支付限额由20万元提高到30万元，扶贫对象提高到50万元。这样的联动调整，促进了基本保险与大病保险的协调发展。如果只调整其中的一项，难免导致二者之间的运行失衡。
详见《中国医疗保险》2016年第11期
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