朱恒鹏：供方市场化改革是医改突破口

作者：朱恒鹏 中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任

在此前十余年的医改中，从政府到民间，高度共识的一点是，中国医改最成功之处在于短短数年间建立了覆盖十三亿人、以社会医疗保险体制为核心的全民医疗保障体制。对于广大的八亿多农民而言，新型农村合作医疗显著提高了其医疗保障水平，减轻了城乡就医的不平等；对于城镇职工而言，社会医保取代了过去的公费医疗和劳保医疗，将就医选择权从单位手中交给了个人，极大地扩展了个人就医的自主选择度，驱使医疗机构及其医生积极提高医术水平和服务质量，这顺应了市场经济的发展要求，也是利国利民的改革成果。

不过，如此巨大的成功并未让全社会满意，即便每年仍在大幅提高对医保基金的财政补贴，社会对医改成效的怀疑始终不绝于耳。对患者来说，支付能力是显著提高了，却没有找到更多更好的医生提供更为优质便捷的服务，看病难问题并未得到缓解，看病贵问题有所缓解但进展有限。对医生来说，工作负荷越来越大，而公立医疗机构的人事薪酬制度却依然是僵化的公立主导体制下的行政化论资排辈的平均主义大锅饭制度，整个医疗行业远没有建立适合医疗卫生行业特征的“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的人事薪酬制度，医务人员不能堂堂正正地获得体现自身人力资本价值和工作绩效的阳光化收入，暗箱操作的红包回扣泛滥，医患冲突愈演愈烈。

上述冲突和不满，究其根源，在于供方和需方的改革未能同步。在需方已经基本建立了适应市场经济体制的社会医疗保险制度的同时，整个医疗服务供方却依然僵化在公立主导体制下的行政化等级体制。90%的医疗服务市场仍然由公立医疗机构垄断，公立医疗机构仍然是计划经济体制下管办不分的行政化机构，远没有成为和市场经济体制相适应的拥有用人自主权和分配自主权的市场化服务主体；80%的医生依然是拥有国有事业编制身份的“国家干部”，而非符合医疗行业职业特征的自由执业者。患者事实上也未能获得符合市场经济体制内在要求的自主选择权。

简言之，需方体制已经基本走向市场化，而供方体制未能走向市场化，是迄今为止医改成效大打折扣的根本原因。

行政等级分明的公立主导体制，必然决定了绝大多数优秀医生选择留在公立三甲医院，非公立医院以及私营诊所的发展困难重重。没有走向市场化，没有取消公立主导，没有取消行政等级制，没有取消国有事业编制体制，公立医院依然是行政化附庸。

于外部，医生难以流动、市场准入受到行政不当管制，使得非公立医疗机构发展步履维艰，无法形成以非公立医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务供给格局，也就无法对公立医疗机构形成改革的倒逼压力；

于内部，坚持传统事业单位体制的公立医院，实质是官办医院加国有医生的行政化体制，而非真正意义上的“为人民服务”体制。它们既没有建立适应市场经济体制要求的法人治理结构，也没有公开透明的外部监管， “全民所有”的公立医院，普通民众无从有效参与治理，也无从平等享受其服务。 

凡此种种，凭借行政化的公立医院，想要提供优质、价廉、便捷、有“公益性”的医疗服务，最终却是目标与结果的背离，这甚至让改革显得有些分裂。

一方面，国家逐年加大财政投入，希望缓解“看病难、看病贵”问题；另一方面，独自膨胀的公立医院又使得看病更难、看病更贵。规模越来越大的三级医院，利用行政垄断地位，以及国有事业编制制度对医生的束缚和垄断，凭借城乡居民收入提高和全民医保带来的医疗需求增加，开始大规模的扩张，形成了愈演愈烈、后果越来越严重的三大虹吸效应：凭借迄今未改的行政等级制，三甲医院垄断了越来越多的优质医疗资源，从而本可在基层社区解决就医的患者，被越来越多地虹吸到三甲医院；由于在迄今未改的行政等级制下，在三甲医院可以获得更高的收入、更高的社会地位和更多的提升机会，从而本应在社区提供全科服务以及转诊建议的优秀医生，以及本该在二级医院提供常见病住院服务和康复治疗的医生，被越来越多地虹吸到三级医院；自然而然的结果是，本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金，越来越多地被虹吸到三甲医院。三甲医院日益呈现出上下通吃的格局。三甲医院膨胀的速度越快，整个国家的医疗费用上涨得越快、医保资金越不敷使用。

三甲医院的这种大规模扩张，除了进一步加剧“看病难、看病贵”之外，除了使得分级诊疗体制变得越来越不可能之外，也使得“健康中国”目标渐行渐远。靠行政手段遏制三甲医院扩张趋势，最多是扬汤止沸。釜底抽薪的做法是开闸泄洪，放开医生自由执业，引导优秀医生分流到社区，分流到民营医疗机构，利用社区医疗机构和民营医疗机构的竞争和分流能力，形成充分竞争、分级诊疗的医疗服务供给格局。

同样是改革，为何在需方和供方各自的改革中，决策者显现出截然不同的思路，个中原因值得深思，而非简单归之于“市场派”和“政府派”之间的拉扯。

社会医疗保险体制的建立，缘起于同时代大步推进的国有企业改革，既顺应当时社会经济体制市场化改革的方向，也是政府在财政不堪重负下“甩包袱”的选择。

新农合和城居保的建立，以及随后逐年加大的财政补贴，与这个时期中国经济迅速发展、财政收入大幅提高相关，也与政府改善民生、缓解社会矛盾的需要相关。

而医疗服务供给体系改革之难，除相关行政主管部门不愿放权之外，也与尽管没有深入理论依据和现实经验支撑、但根深蒂固的对市场和非公立医疗机构深深的不信任感有关。一个健康、开放、良性运转的医疗服务市场，对其外部的监督监管体制、对行业组织的发展水平、对政府部门简政放权、甚至对独立于行政部门运行的司法体系，都提出了很高的要求，而满足这些外部条件，事实上对整体的社会管理体制和国家治理能力提出了很高的改革要求，使得决策者顾虑重重。

说到底，在发挥市场在资源配置中的决定性作用、厘清政府和市场关系方面，小平同志“思想再开放一点、胆子再大一点、步子再快一点”的教诲依然是今天改革的关键指导原则。

详见《中国医疗保险》2016年第12期

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