朱恒鹏：社会保险、公平与公立医院改革

作者：中国社科院经济研究所副所长 朱恒鹏

12月15日，中国医疗保险研究会在成都召开了第二届四次常务理事会，并以“全民医保促进全民健康”为主题进行学术交流。大会邀请了中国社科院经济研究所朱恒鹏副所长进行演讲。以下为演讲实录精编：

我为什么选择这个题目呢？大家都知道，当年创立社保体制的时候，恰恰是上世纪90年代。今天我们的感觉和90年代有点类似，90年代我们也曾经陷入经济困难时期。如果回过头来看，亚洲金融危机以后就有一种中国经济要崩溃的感觉，当时甚至从一些比较严肃的经济学家的书上都能看到中国经济要崩溃的说法。我讲的是回过头来看，有几条使我们渡过了当时的危机。

从经济增长来讲，入世给我们打开了这么大的市场，中国制造业大发展，房地产的发展也带动了产业的发展。两大推动力让我们的经济增长，就业增加，不但没有崩溃，反而成了世界第二。社保体制的建立极大地稳定了社会，兜住了底线，使得改革能够轻装上阵，后面取得的好多成绩与社保体制的建立和完善是密不可分的。 但是今年大家隐隐有个感觉，似乎90年代的格局又来了，经济增长乏力，今年就业还不错，但是房地产可能是个硬撑的局面了，外需已经不振了。这时候，经济增长转型、社会稳定是要考虑的问题。 90年代 ，面对三千多万职工下岗而且社会稳定，社保体制功不可没。但是，社保体制能不能帮助我们渡过这次转型，使我们由一个发展中经济体实现走上发达经济体的梦想，这是我最近关注的。

今天的中国已经开始社会分层了。当然社会分层从来就有，改革开放前的分层很简单，干部、工人、农民、盲流，就这四层。但是改革开放后的分层开始加大，中国现在分成十大阶层，层分得细了，层内的差距也大了。财富和收入分配方面，2003年财富基尼系数是0.445，2013年已达到0.57；收入基尼系数2003年是0.37，2013年是0.418。基尼系数越高社会收入不平等程度越高，实际上在2003年到2013年这10年，收入差距在拉大，财富差距也在拉大。我们把13.7亿人口分成10等份，财富最高的1.37亿人，财富第二高的1.37亿人，一直到财富最少的1.37亿人，这就叫“财富十等份”分类办法。样本抽样结果显示，最穷的1.37亿人，2013年只占社会居民财富的0.4%，最富的1.37亿人占居民财富的48.4%。所以，我国现在已经成了一个收入差距大、财富差距大的国家。

上面是按“财富十等份”分类的财富比。如果按财富排在第一个10%、第二个10%，然后再算第一个10%占了48.4%的财富，那么收入最高的10%其拥有的财富占多大比例，我们会发现收入最高的10%其财富占比是36%。收入最高的10%拥有的财富和财富最高的10%拥有的财富不一样，一个是48.4%，一个是36%，会发现高收入阶层和高财富阶层稍有不重叠，这是好事，说明相当一部分人现在收入很高但家产还不是很高，这群人往往是较年轻的科研人员、专业人士、职业经理人，说明社会充满活力。如果财富最高的人也是收入最高的人，说明获得收入的主要方式是通过股息、利息、房租，这个社会就开始进入“静态”了，就是有钱人最容易挣钱。中国没有进入这个状态。

社会分层是经济发展过程中很难避免的，甚至是必然结果。但是，一个好的社会，在社会分层以后要让大家觉得公平，让下层社会中的精英，愿意努力的孩子能往上走。所以，要有一种制度安排，在社会分层不可避免的情况下保持社会的和谐稳定和融合。我们的社保体制承担了这个作用。

尽管收入和财富是不平等的，但如果让每一个中国人都意识到国家没忘了我，有病的时候病有所医，不用太大的经济负担，年老的时候老有所养，孩子只要努力就能上大学，上了大学就能当公务员。这时候他就会觉得，虽然社会是分层的，但我还不错。这在社会学上叫国家认同感。社保就承担了很多前面的作用。

但是今天我们要反思是否存在一些问题，特别是体制内。如机关事业单位职工，由财政缴五险一金，养老金最高，医疗保障最好。垄断型的国企在社保之余企业甚至还有补贴，也不错。农村居民保障水平低，医保流动性差。更重要的是，由于公立医院没改革，医保资金大量被浪费。新农合覆盖了全体农民，中国农民终于有医疗保险了。但是现在回过头来看有可能顺序错了，没改公立医院先建医保，公立医院再也改不动了。

国家统计局的数据显示，农民自费的医疗保健支出占其总支出的比重，即便建立新农合，即便新农合的筹资额由人均20元增加到了今天人均500元，农民自费医疗费用占其收入的比重一直在上升。换句话说，新农合并没有降低农民的负担。我经常举的例子是，没有新农合之前农民得了阑尾炎去卫生院或县医院一千块钱全部资费，每年的住院率不到4%（当然存在住院不足该住院不住院的），4%的农民自费花了一千。有了新农合以后，农民听不懂“政策范围内”，就听懂后面那半句“报销75%”，一千块钱报750，自己掏250，掏得起。农民就去医院了。结算时农民傻眼了，公立医院告诉他报了55%，农民说不是75%吗？75%说的是“政策范围内”，实际是报销55%。农民还要自费45%，45%是450元吧？不是450元，是1200元。农民愣了，1000块钱国家报了55%，我不是再掏450元吗？不是1000块钱，是2500元。怎么成了2500元了呢？三年前我来的时候你说1000元。三年前啥水平，现在是微创，馒头和窝头能一个价吗？

新农合以后农民住院率上升有应该的，不是说全不对。加上实际自费金额的上升，数据清楚展现了，因为没有进行医改，农民的负担是加大的。建立社保制度的目的本来是缩小收入差距、推进社会融合，因为公立医院没改革导致收入差距扩大了。

城镇状况要好一点，城镇负担是下降的，因为城镇筹资水平高。但是城镇医保基金浪费得厉害。多少地方的住院率已经超过了20%甚至30%，特别是离退休人员的住院率超过50%。公立医院把老人当成了取款机。

苏北五市就是一个宿迁全部是民营医院，其他地方都是公立医院主导。住院率，宿迁最低，深圳、厦门都不高。按年轻人、在职职工和退休人员分，宿迁在职职工、退休人员住院率也是最低的。其他地方由于公立医院主导，把50%的老人忽悠住院了，宿迁没有把老人忽悠住院，宿迁的补偿比和其他地方相比也差不了几个点。均次住院费用宿迁也不高，甚至是最低的。

宿迁城镇职工到外地住院只有13.6%，去南京住院报销66.6%，在本地住院报销71.9%，相差5个点，宿迁的城镇医保并不偏袒本地医疗机构，但是宿迁的民营医院留下了86%的职工在本地住院，留下了93%的农民在本县住院。宿迁的分级诊疗也相当不错，三级医院的规模并不大。

三明外出住院人次，城镇职工16.7%，比宿迁高四五个百分点，似乎也不是根本性差距。宿迁流出去14%，三明流出去17%，看起来也没差多少。但是看一下报销比例就知道了，三明到外地住院报销50.6%，本地住院报销69%，到外地报销降低近20%，宿迁到外地住院下降只有5%。7月份，我从微信群里看到，1-6月份三明公立医院收入增长速度下降，只有百分之八点几，而去年同期增长12%多，但南平市1-6月份医疗费用增幅只有3.4%，低5个多百分点，南平没有医改。镇江前半年的医疗费用增幅3.3%，镇江也没有医改，为什么增幅下降了？其实，现在医疗费用增幅下降的原因是经济增速下降，医保支付越来越严，老百姓住院消费越来越理性，与XX医改没有任何关系。宿迁门诊人均就诊次数、门诊均次费用比其他地方也低，而且宿迁是我在全国发现的唯一一个门诊药占比比住院药占比还低的地区，其他地方都是门诊药占比超过住院药占比，遥遥领先。比如说北京门诊药占比接近70%，住院药占比40%左右，全国平均门诊药占比55%、56%，住院药占比40%多，宿迁住院药占比达到50%，门诊药占比只有30%多。一位民营医院院长说，门诊流动性太大，费用太高患者就会走，所以门诊基本不挣钱，门诊是服务窗口，吸引患者来，通过住院挣钱。这个逻辑很清楚，人家没说我为人民服务，门诊不要钱，人家是说门诊要得太多了患者会跑。我说患者为什么跑呢？他说宿迁一个地级市240家医院，遍地是医院，门诊容易跑。

一个民营医院占主导的地区，医疗费用很节约，医保工作很清闲，老百姓的负担不重，93%的农民不需要出县住院负担能重吗？所以公立医院没改革，医保工作很艰难，这是第一个结论。第二个结论，公立医院没改革，医保本来是维持社会稳定兜住底线，缩小收入差距，促进社会融合作用，很可能扩大社会分层，激化社会矛盾。公立医院改革必须要真干。

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs