商保公司承办补充医疗保险的实践体会——以珠海市为例

作者：珠海市人力资源和社会保障局  张笑天、王立峰

实施了3年的珠海市补充医疗保险，取得了一定成绩，但也存在一些问题，重要原因是商业保险公司还不适应社会医疗保险总体上属于公益事业的特性。商保公司想要从事医疗保险经办，必须向非营利方向改造。引进具有非营利性的专业化的保险公司（或机构），才是我国医保经办引入市场机制的应有选择。

珠海市补充医疗保险从2012年底开始实施，由商保公司承办。3年多来的实践证明，补充医疗保险是多层次医保体系中不可或缺的一个组成部分，商保公司承办补充保险，效果与问题并存。本文意在总结经验，厘清问题，提出对策建议。

基本情况

珠海市自1998年建立基本医疗保险制度以来，一直把保大病作为基本医保的重点。多年来职工基本医保政策范围内住院费用最高支付限额达30万元，平均报销比例90%；城乡居民医保政策范围内住院费用最高支付限额20万元，平均报销比例75%。因此，在2012年贯彻国家六部门关于开展大病保险的指导意见时，珠海将其定位为补充医疗保险。

一方面，为那些确因重特大疾病造成医疗费用负担仍然较重的参保人化解因病致贫风险；

另一方面，通过补充保险满足参保人多层次医疗保障需求，全面提高医疗保障水平。

基于上述定位，珠海市2012年底出台的《珠海市补充医疗保险暂行办法》（珠府办﹝2012﹞68号，以下简称补充保险办法），对相关政策和管理措施作出明确规定。

覆盖人群：全市152万基本医保参保人，包括76.6万职工、31.3万外来务工人员、44.1万城乡居民，全部纳入补充保险覆盖范围。

筹资方式和标准：鉴于基本医保历年结余较多，补充医保暂定由统筹基金出资。因保障项目有差别，职工和居民的筹资标准不同，测算人均年筹资标准为22.89元，其中职工25.72元，城乡居民15.7元。

保障水平：提供与基本医保相关联的基本统一的待遇标准。分为三部分：

一是参保人自付部分的住院医疗费用超过设定的起付线后，可报销70%；

二是将基本医保住院医疗费用年度封顶线提高20万元，即职工和城乡居民每年分别达到50万元和40万元；

三是增加自费项目费用补偿，将22种重特大疾病临床必需的15种高额自费药品超过3万元至15万元之间的费用，给予70%的报销（此项待遇目前仅在职工医保实行）。

另外，补充医保还设计了附加补充险，项目包括重大疾病的现金补偿、意外伤残和死亡的补偿、长期护理保险等。附加险项目在政府鼓励和引导下，由承办补充医保的商保公司开发，参保人以团购方式购买。

承办机构：通过招投标选择商业保险公司承办补充医保，其目的是引入市场机制，给医疗保险经办注入更多活力。为了防止商保公司的逐利性，补充医保办法明确提出商保公司必须以非营利的方式来承办，按照“自负盈亏，保本微利，收支平衡”的原则来运营，并在协议中规定在补充医保基金有结余的情况下，商保公司可提取的管理费（结余留用费）最高不超过补充医保基金的6%。

主要运营效果

1

医疗保障水平明显提高

2014年和2015年，全市享受补充医疗保险待遇的参保职工分别为2733人、2017人，均占当年参保职工总数的0.2%，补充医保资金分别支付3723万元、2724万元，人均支付分别为13625元、13505元；享受补充医疗保险待遇的参保城乡居民分别为963人、585人，均占当年参保城乡居民总人数的0.2%，补充医保资金分别支付1282万元、737万元，人均支付分别为13316元、12612元。较大程度上解决了参保人由于高额医疗费用而带来的经济困难和因病致贫、因病返贫的问题。

2

医疗保险经办队伍有所扩大

商保公司建立了一支近20人的专业服务队伍，成员均有大专以上学历，其中有些人还拥有医药或医疗专业知识和经验，为珠海医保管理服务新增了三分之一的力量。

3

医疗保险监管力度加强

建立了补充医保待遇支付情况分析报告制度和重大医疗项目费用给付、突发异常情况汇报制度，并由专人负责重大医疗项目费用及异常情况的及时处理与反馈。社保经办部门与商业保险公司组建了医疗巡查队伍，商业保险公司投入资金购买巡查车辆，加大对医疗机构诊疗情况的核查，医疗保险整体监管能力得到提升。

存在的主要问题

1

补充医保资金收不抵支

2014年度，即补充医保运行的第二年超支约700万元，赔付率达111%。预计3年承保期合计超支将达1500万元左右，赔付率将达113%。考虑到目前广东省承办大病保险的商业保险公司90%以上处于亏损状况，已成为一个值得研究的现象。

2

附加险项目未能实现

引进商保公司的一个重要目的是希望利用其政策的灵活优势，在基本医疗保险的基础上拓展出更多的健康保险产品，以满足市民不断增长的多层次健康保障的需求。但商保公司对于珠海市补充保险办法中已经明确规定的重大疾病现金给付、人身意外伤害保险、长期照护保险等附加补充项目，一直未能启动。也许原因较多，但开展医疗保险的能力不足是不可否认的一个主要原因。

3

预想中的商保优势不明显

实践中发现，商保公司对于医疗服务供方的监督管理尚未入门，对于补充医保基金的支付尚处在“出纳”阶段。对于补充医疗保险医疗服务行为的监管主要依靠医保经办管理机构，预想中的商保专业管理优势并不明显。这与承办队伍建设滞后密切相关，商业保险公司一直没有相关专业的人力资源准备，新招入的人员大多缺乏卫生经济、卫生统计、医疗管理、医保管理等方面的专业知识，且队伍不稳定，近三年人员流动率累计达43%。这与规范化的医疗保险管理要求尚有较大差距。

思考与建议

1

商保公司以营利为目的的经办定位是出现问题的主要原因

对比当初引入商保公司的目的与实际运行效果，商保公司承保珠海补充医疗保险的项目取得了一定的成绩，达到了当初设想的部分目的，但是不少目的没有达到，而且存在的问题却比当初设想的要多。分析出现这种现象的原因有多方面的，包括社保经办部门和商保公司双方都存在合作经验不足，两种体制、机制的不适应等等。但是通过深入分析，我们可以看到最主要的问题还是商业保险公司其实还没有真正做好从事医疗保险的准备，经办定位不准确造成的。

我们在实际工作中体会到，商保公司目前从上到下还没真正理解和认识到医疗保险的特殊性、公益性，还是习惯于传统的以营利为主要或最终目的商业经营思维，以及中国式的以资金运作为主的保险方式。他们之所以要承接这种由政府主导的具有社保性质的大病或补充保险，更多只是想就此搭建一个桥梁，最终达到他们做大传统商业保险的目标。因此，他们在工作中缺乏长久持续地从事非营利性的医疗保险的战略思路和统筹安排。他们没有认识到医疗保险管理方式完全不同于商业保险，管理的对象主要是高度复杂的医疗机构和医生，以至于没有做好充足的人力资源、管理制度和管理技术准备，管理手段基本上还是传统的商保方式。例如上级保险公司将补充医疗保险纳入地方公司总体的利润指标和赔付率指标进行考核，难以形成对补充医保成效的合理评价，不能对补充医疗保险给予特别的支持和保障。这些问题都在不同程度上，对于商保公司经营补充医疗保险的业务能力，经营状况，资金平衡和事业拓展等造成直接影响，商保公司承接补充医疗保险的效果明显打了折扣。

2

走非营利经办之路才是商保公司承接医疗保险的正确选择

商业保险公司作为企业，营利（包括追求利润最大化）无可厚非。但在承办基本医疗保险，包括珠海市补充医保、其他地方的大病保险的管理服务中，不可将营利作为主要或最终目的。因为基本医疗保险是公共品（或准公共品），是政府举办的民生事业，不是商业经营项目。珠海市补充医保、其他地方开展的大病保险，其资金全部来源于基本医保统筹基金，谁经办基本医疗保险谁就必须姓“社”，即用社会保险的理念和基本原则开展经办管理服务。

因此，中国的商保公司如果真的想从事医疗（或健康）保险（包括基本医疗保险，补充医疗保险），加入健康中国的行业，必须彻底地洗心革面，从观念、认识、体制、制度等方面进行全方位的改造。国内外的理论到实践早已共识，医疗卫生事业总体上是一种公益性质的事业，医疗（或健康）保险业作为其中的一个重要组成部分，虽然可以引入市场机制和让第三方力量（如商业保险）经办，但应该走一条中间道路，即总体上应该按非营利的方式来举办。在美国如此崇尚市场经济的国家，其最大健康保险公司——蓝十字蓝盾公司也是一个非营利的公司。

从另一方面来说，保险公司的逐利性和参保人的逆向选择性使得纯商业性的医疗保险很难做大做强，中国近十多年商业健康保险发展举步维艰已证明了这一点。 我国商业健康保险现状可以概括为“一小两低”：一小，即保费规模小，我国商业健康保险与保险业自身相比，总保费占比为8%，而美国的这一比例达到40%。两低，一是我国健康险人均保费低，仅为116元，而美国2013年已达16800元，德国为3071元；二是在卫生总费用中的占比低，我国商业健康保险赔付支出在卫生总费用中占比仅为1.3%，而美国高达37%，德国、加拿大、法国平均达到10%以上。“一小两低”的现状反映了我国商业健康保险发展慢，实力弱。

3

商保公司开展非营利医疗保险的具体建议

未来我国引入商保公司承担大病医疗保险或补充医疗保险，包括基本医疗保险经办时，一定要实施非营盈利保险的形式，在国家层面尽快制定相应的法律法规。有意从事医疗（或健康）保险事业的公司，应该从总体上将医疗保险作为一项非营利的事业来做（商业性的健康保险只是辅助部分），要么将公司改造为非营利公司，要么对公司进行结构改造，分为非营利部门和营利部门不同体系。这样的非营利公司的经营机制不是以营利而是以完成好医疗保险的各项任务为目标；利益来源就是合理的管理费和补偿；激励手段是公司化的人事薪酬制度；人员的配备需要有医疗卫生、卫生经济、医疗信息等专业人才；技术手段需要专业的费用支付方式，医疗服务监管和审核技术，医疗服务评价技术，专门的计算机支持系统等；发展方向上要以参保人全生命过程的医疗（或健康）保障（包括预防保健、医疗服务、护理及康复等）为最终目标。

总之，只有发展具备有非营利性的、专业化的保险公司（或机构），才是我国医疗保险经办中引入市场机制的正确方向。

详见《中国医疗保险》2016年第12期

专家点评

①文章作者对珠海市近3年由商保承办补充医保的实践进行了很好的总结，比较客观全面，分析比较到位。成功的经验固然值得学习，但不成功的案例有时更难能可贵，对今后医保经办机构推行部分项目引入市场机制有一定借鉴作用。 

②商保公司承办补充医疗保险（包括大病保险）的效果如何，为社会各界所关注。该文以珠海市近三年商业健康保险公司承办补充医疗保险的实践经验为例，认为商保公司参与经办补充医疗保险后，尽管在扩充医保的经办队伍方面取得一定成效，但存在商保“过度逐利、业务亏损、专业优势没有显现”等突出问题。该文认为，商保公司以营利为目的的经办定位是出现问题的主要原因，走非营利经办之路才是商保公司承办医疗保险的正确选择。以上分析，在引导多层次医疗保险体系健康发展等方面具有重要借鉴意义。 

③这是一篇好的文章，可读性强，分析问题也透彻。运用一分为二的哲学原理，科学分析了商保公司承办补充医保的现状。既肯定政绩又提出问题。作者用很大的篇幅分析论证商保存在问题的根源，社会环境与经营理念。提出经办医疗与健康保险应走一条非营利道路的建议。对商保公司来讲语言中肯、确实在帮助商保公司。对商保公司今后险种和产品经营理念有重大现实意义。

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