盘点 | 2016年医保8大热点

2016年是医保大年，与医保相关的话题引起了人们的大力关注，有些话题甚至成为热点。我们从众多话题中选出了8类医保热门话题，并以其为关键词在百度、360和必应三个搜索平台上分别进行检索，并将检索结果进行汇总和排序。统计结果显示，截至2016年底，排在前三位的话题分别是医保支付标准、居民大病医疗保险和医保目录调整。

图  2016年八大医保热点话题检索量排名

一

医保支付标准

2015年5月发改委会同国家卫计委、人社部等部门联合发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，取消大部分药品的政府定价。药品价格的形成由以往的政府定价转向市场竞争形成机制，医保部门作为支付方在其中发挥了重要的作用。2016年11月人社部联同卫计委发布《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见（征求意见稿）》，标志着药价形成机制改革工作的阶段性胜利。

医保支付标准是基本医疗保险参保人员使用医保目录内药品时，医保基金支付药品费用的基准，是医保与医院、药企等相关方协商后，愿意向医院或药店支付的药品价格。相比于以往的医保支付价，医保支付标准的制定更体现出对于服务供需双方出价权的尊重，在引导药品价格的市场形成机制方面发挥重要的作用。

二

居民大病医疗保险

国务院医改办于2014年2月发布《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，旨在减轻人民群众大病医疗费用负担，防止“因病致贫”、“因病返贫”，我国已于2014年全面推开城乡居民大病保险试点工作。大病保险的起付是以费用来界定，多数地区是以“年均可支配收入”作为测算依据，费用超过一定比例之后可得到大病保险的保障。不同省份在大病保险相关政策的制定过程中拥有较大的自主权，包括通过以谈判的形式纳入部分目录外的疾病负担较为严重的药品。

三

医保目录调整

人社部在2016年9月底发布《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案（征求意见稿）》，时隔7年再次进行国家医保目录的调整。根据2015年全国基本医疗保险参保患者《药品医疗器械诊疗项目利用情况调查报告》，2014年目录内西药费用占所有西药费用的63.89%，与2009年的73.89%相比下降较大；09版目录内新增西药部分增长明显，从2009年的0.90%上升至13.51%；2009年到2014年间自费药品费用比例上升较快，上升了10个百分点。

药品目录的调整对于住院用药整体费用和基金支出影响不大：虽然新增药品费用快速增长，已占药品总费用的一定比例，但这些增长并未导致住院次均药品费用增长，药品费用的整体上涨主要源于享受待遇人次的增加。

药品目录的调整促使用药结构发生变化：目录新增药品费用及占比变化反映出目录内药品结构的变化，新增药品挤占了原目录内药品的费用空间，2012年变化尤为明显，2013年、2014年继续保持。

目录外药品费用占比在逐渐增加，特别是西药部分，每年都保持一定比例的增长，一定程度上提高了患者个人负担。

创新药在疗效或安全性方面的优势，在市场上形成“刚需”，特别是对部分西药，需要有适当的目录调整周期。

图  09版医保目录使用情况

四

生育保险与医疗保险合并实施

生育保险和基本医疗保险在医疗服务项目上有共同之处，特别是在医疗待遇支付上有很大共性，执行统一的定点医疗机构管理制度，享受统一的药品、诊疗项目和服务设施范围，使用同一信息系统平台。两项保险合并实施符合社会保险一体化运行的要求，在降低行政和经办运行成本的同时，可提升社保基金的互济能力，促进社会保障制度的可持续发展。

五

医疗保险全国异地就医实时结算

在2016年一季度新闻发布会上，人社部新闻发言人李忠指出，跨省异地就医的问题涉及的参保人员虽然只占10%，但也是大家反映最强烈、同时也是解决难度最大的问题。2016年12月13日，人社部社保中心负责人在新闻吹风会也表示，就最新数据显示，异地就医人次增速快、费用高：2015年全国异地就医总人次为3521万，比上年增长28%；其中，跨省异地就医人数为213.8万。在异地就医总人次中，异地住院人次为784万，比上年增长14.6%。异地就医费用共计达1277亿元，但政策范围内的统筹基金支付比例为74.3%，比职工医保同口径低5.1百分点。

建设与完善医保异地结算的方案与流程，到2017年能够基本实现符合转诊条件的参保人员异地就医住院费用的直接结算。实现就医地管理、保地守门，强化医保基金的全国周转，有效解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题，也成为人社部下一步的相关工作重点。

六

长期照护保险试点

综合有关媒体，截止2013年底，我国60岁以上的老年人口达到20243万，占总人口的14.9%。按照联合国60岁以上人口达到10%即为老龄化社会的标准，我国已经进入老龄化社会。较为典型的老年疾病如“阿尔茨海默病”、“帕金森症，近年来也出现了较大幅度的人次增长。这些疾病的患者往往生活不能自理、处于失能状态，需要进行长期的照护。

据中国社会科学院及社会科学文献出版社联合发布的《社会蓝皮书：2014年中国社会形势分析与预测》，“失能老人”数已经超过3700万人。我国老年长期照护服务体系的建设还处于起步阶段，现阶段对于失能老人的照护主要以居家和养老照顾为主，但这些模式欠缺专业的医疗元素，不利于疾病的防控。国外除了养老、医疗保险外，还有一项长期照护保险，用以解决长期照护服务费用问题。在我国探索建立长期照护险，有着较为重要的现实意义。

七

医保支付方式改革

目前无论是门诊还是住院，大多实行按项目付费。促进医保支付方式改革，建立总额控制下的复合式付费，推进住院按病种、床日付费，门诊按人头付费，将加强费用风险的控制，实现对医保基金的精细化管理。推进医保支付方式改革，探索适合中国国情和各地实际的付费方式，推动形成“病种付费+临床路径+质量监控+医生收入分配激励”的改革模式。

八

居民医保城乡统筹两保合一

国务院于2016年1月印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。

人社部主要负责各省市的两保合一运行工作，目前已有21个省份统一划归人社管理。两保合一后，报销待遇“就高不就低”，报销范畴“就宽不就窄”，将普遍提高城乡居民的保障水平。

声

明

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