东营市按病种分值结算办法的实践与思考
作者：东营市人力资源和社会保障局 刘童
东营市以保证医疗服务质量、控制不合理医疗费用为出发点，建立实施以总额控制下按病种分值结算为主，按人头付费、床日付费、定额付费、项目付费为辅的复合式付费方式，通过完善预算制度、盈亏制衡机制、预付机制、专业评审和绩效考核等措施，充分发挥对医疗服务提供方的激励约束作用，引导医疗机构改变不合理的医疗行为，强化自我管理，在医疗服务提质增效的同时，保障基金安全。
东营市把握医改契机，紧密围绕“促进居民医保健康发展”主线，通过积极探索研究，建立实施了以总额控制下按病种分值结算为主，按人头付费、床日付费、定额付费、项目付费为辅的复合式付费方式，有效控制了医疗费用过快增长势头。
改革背景
东营市自医疗保险制度启动以来，社保经办机构与医疗机构均采取按项目付费的结算方式。2012年底，东营市作为山东省首家试点城市，顺利完成城乡居民医疗保险制度整合，医保报销水平较大幅度提升，过度医疗现象日趋严重，按项目付费已成为医疗费用过快增长的重要诱因。针对这种现象，先后采取了高值耗材限价、次均费用控制、投诉举报奖励、强化监督检查等手段进行基金风险管控，但效果并不明显。2013、2014年，居民医保基金连续两年亏空共计2.6亿元。为有效遏制医疗费用不合理增长，确保医疗保险事业实现持续健康发展的目标，由市人社局牵头，专门成立课题组，赴多地学习考察，通过一年多的研究，探索建立了一整套复合式付费方式，并于2015年全面推行实施。其中，居民住院实行按病种分值结算，职工住院实行按定额标准结算。2016年，借鉴居民医保付费制度改革的成功经验，职工、居民住院实行统一的按病种分值结算办法，保证了政策统一，实现了职工、居民医疗同病同价。
主要做法和成效
完善预算制度，合理控制支出总量
年初，市、县区社保经办机构根据市政府确定的筹资标准，合理编制年度收支预算。首先对当年的基金收入总量做出预算，再按一定比例提取风险基金后，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，由市、县区社会保险经办机构分别对当年用于普通门诊、门诊慢性病、异地联网结算、零星报销、住院和大病保险等费用进行预算。为避免县区预算中各门类的费用比例出现较大偏差，市社会保险经办机构根据前3年实际发生的各门类费用比例作为市、县区统一使用的预算比例，并负责对各县区支出预算进行审核，以落实总额控制目标，避免医保基金超支。
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形成盈亏制衡机制，保障基金安全
住院采取总额控制下按病种分值结算的方式，根据不同疾病所需不同医疗费用的比例关系，赋予每个病种相应的分值，大病分值高，小病分值低，医疗机构以出院病人累计分值和社保经办机构按照预算的可分配基金结算费用。该结算方式具有同病同价，动态单价的特点。
首先，病种分值是以不同疾病的医疗费用关系为基础，根据诊断情况赋予分值进行结算。医疗机构是否盈利，取决于疾病治疗成本，即：合理治疗的，可获得比实际成本相对较多的分配，过度治疗的则相反；其次，分值不直接代表费用，随着住院病人的结构和数量在各医疗机构之间的不断变化，每季度的分值单价也是动态的，该办法可以有效避免医疗机构出现抢收或推诿某类病种病人的问题，也利于增强医疗机构合理控费的内生动力；再次，因事先确定并公布各病种的分值，如果个别医疗机构通过诊断升级、分解住院等不规范行为而增加分值，在总量控制前提下，会影响到其他医疗机构的利益，引起同行不满。在异常病例专家评估及机构互审机制制约下，医疗机构出现违规作弊行为的难度较大。
但同时应充分考虑到两个实际问题：一是不同等级医疗机构由于诊疗技术和物价收费标准不同，必然存在医疗成本的差异；二是职工和居民报销政策不同，医疗机构垫付额不同。解决的办法是通过设置医疗机构等级系数，对成本差异进行平衡，通过设置职工待遇系数，对医疗机构垫付额差异进行平衡。
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建立预付机制，减轻医疗机构垫支压力
为避免医疗机构因垫支额较大影响运营，年初由社会保险经办机构根据各医疗机构上年度基金支付额，结合信用等级和年度考核情况，按20%-25%的比例拨付预付资金。预拨付资金额约为医疗机构一个季度的运行费用。此举有效避免了定点医疗机构“等米下锅”的尴尬境地，减轻了垫支压力。
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建立定期预结及适度奖励机制，确保医疗机构正常运营
制度运行初期，在预付制度建立的基础上，暂行按季度预结算的办法，条件成熟后实行按月预结算。配合奖励机制，在年终清算时，对控费较好的医疗机构给予不超过垫付额5%的奖励。据统计，2015年有4家医疗机构结付率达到105%，全市医疗机构的平均结付率达到101.44%。大大提高了医疗机构参与改革的积极性。
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建立专家评估和医疗机构互审机制，确保评价专业化
因病情危重、治疗复杂、长期住院或使用特殊材料等导致住院费用较高、按分值结算差额较大的特殊病例，为避免医疗机构推诿病人，保障评价的专业性和公平性，每季度结算前由医疗机构提出申请，市社保经办机构牵头组织医院代表和专家，共同审议确定合理分值。2015年，专家评估平均通过率为78.4%，并对经评估认定为不合理特别是恶意高套分值的情况进行了相应处罚，对医疗机构的实际利益产生了直接影响。同时，为加强对医疗机构的监管，建立医疗机构互审机制，定期抽取病历组织互审，实现对医疗行为的有效监督。
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建立绩效考核机制，将基金拨付与医疗服务水平挂钩
制定《协议管理医疗机构考核办法》，将服务质量、费用控制、群众满意度等指标列入考核范围，结合平时和年终考核情况，年底一并计入分值，与医疗机构的实际收益挂钩，促使医疗机构主动加强管理，提高服务水平。
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建立市县两级责任分担机制，加强稽查
由于全市使用同一个分值单价，稽查责任落实较好的县区出现高套分值和低标准住院等违规情况较少，总分值相对较低，医保基金能够出现结余；而稽查责任落实不到位的县区则由于违规情况较多，可能出现医保基金超支的情况。县区作为实施付费方式改革的主体，承担着执行政策和医疗监督的主要责任，医保基金出现超支时，市和县区财政负担的比例确定为2∶8，增强了县区稽查的责任意识。
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有关数据分析
因病种分值结算办法在职工医保中运行尚不足一年，以居民医保2014年和2015年有关数据为例进行比较分析。从表1中的数据可以看出，多项指标均出现负增长。首先是住院人次不增反降，2015年下降9.04%，主要是在按病种分值结算办法的制约和限制下，尤其是办法实施之初，在还未掌握成本控制与盈利规律的情况下，多数医疗机构不敢再像原来一样随意、盲目地将参保患者大量收住入院，有效遏制了低标准住院。随着住院人次下降，总费用及医院垫支总额均随之下降。其次是次均住院费用，2015年较上年平均增长686.74元，增幅9.46%，控制在正常范围内。再次是平均住院日，2015年下降2.33%，体现了医疗机构成本控制意识的增强。最后，也是最有成效的变化是基金结余情况，从2014年亏空1.46亿元，到2015年结余4578.9万元，医保基金收不抵支的压力明显缓解，体现了基金预算管理“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。
问题与思考
任何一个结算办法都不是完美的，虽然病种分值结算办法相对更加科学合理，但在实施过程中，依旧发现一些亟待解决的问题。
病种分值测算的科学性有待提高
首先，病种分类依据的仅仅是医疗机构上传的主要诊断，不区分治疗方式；其次，计算病种分值时，统计的是近３年各病种在全市各级各类医疗机构中实际发生的次均住院费用，并除以同一个固定参数后得到相应的分值，但各级各类医疗机构由于执行不同的医疗服务价格和药品价格，治疗手段及相应的医保报销比例也存在差异，次均住院费用并不能完全反映各病种的资源消耗情况。虽然在办法实施中增加了部分病种的新技术加分，但对于多数病种而言，仍然不能充分、合理地反映费用差异，导致对医疗机构的补偿存在不合理性。下一步将考虑运用DRGs的方式确定分值，使分值的设置更加科学合理。
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各项系数的设置不能充分反映成本差异
不论是医疗机构级别系数，还是职工待遇系数，在设置时仅仅考虑医疗机构级别或同级别医疗机构的职工居民报销比例差异。但在具体结算中发现，仍不足以体现不同医疗机构之间的费用成本以及职工居民报销政策的差异，具体该如何设置，还有待进一步研究。随着医改中医联体的建立，医疗资源更加均衡，是否可以逐步实现取消医疗机构级别限制及系数设置，面向医联体结算，尚需研究。
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出现分值贬值现象
随着制度的逐渐成熟，部分医疗机构在利益驱使下，出现了分解住院、挂床住院、修改主要诊断套取高分值等违规行为。2015年1-4季度的分值单价分别为77.34元、73.36元、75.25元和70.02元；在基金收入稳定增长的前提下，2016年1-3季度分值单价分别是51.74元、46.61元和43.82元，整体呈下降趋势，贬值较明显，不仅损害了其他医疗机构的利益，也不利于将来病种的统计分析及分值的测算调整。东营市将运用更加有针对性的智能监控软件，加大对医疗行为的监管力度。在目前的季度结算中，医疗机构提交的专家评估以及机构互审病例的审核，已经占用了大量的时间和人力，对于其他违规情况尤其是高套分值病例，单靠人工审核是不现实的，仍然需要配套智能监控软件，开发一套针对病种分值结算模式下的智能监控软件。在任何一种结算办法中，医疗监管都是其顺利实施和取得良好成效的保证。
详见《中国医疗保险》2017年第1期
专家点评
①“东营市按病种---实践与思考”文中介绍的“通过完善预算制度、盈亏制衡机制、预付机制、专业评审和绩效考核等措施，充分发挥对医疗服务提供方的激励约束作用，引导医疗机构改变不合理的医疗行为，强化自我管理，在医疗服务提质增效的同时，保障基金安全”做法，可以为前期复制品，此结算办法推广应用效果好。
②东营按病种分值结算办法的实践一文比较详细介绍了他们的具体做法和取得成效，对各地有一定参考作用。从数据分析看出有明显效果：住院人次下降，住院日也下降，虽然次均住院费用略有上升（可惜原因未作分析），但总的基金收支从亏转余。论证有说服力。
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