顾雪非：从医保基金审计结果看全民医保制度的完善

此次全国范围医疗保险专项审计，涉及审计地区5.6亿参保人数，范围较大，总结了医保基金的运行概况和医保工作取得的成效，同时也发现了基金管理中不够规范的问题。医疗保险工作在体系建设、保障能力、服务管理方面取得了明显成效，群众就医负担较2012年进一步减轻，异地结算更加方便。问题则涉及医保基金筹资、管理、支付的多个环节，涵盖医、患、保各方。我认为，审计结果特别是发现的问题对“十三五”建立高效运行的全民医疗保障制度，有重要参考价值。

问题一和二，部分地区和单位医保基金筹集不到位，部分地区医保基金支出使用不够规范。此类问题涉及开源节流，影响医保基金的可持续性，也涉及公平问题。资金筹集、拨付不到位，直接影响医保和医疗机构运行。若部分企业未按规定基数和标准缴纳保费，未实现应保尽保，影响制度公平。职工医保个人账户套现或用于购买日用品，提示除了加强监管也要加快个人账户的改革。这些问题涉及单位、个人、医保经办、财政、医疗机构、药店等，体现了医保相对于其他保险的复杂性。

问题三，制度衔接不到位和部分企业职工医保封闭运行。重复参保、重复补贴、重复报销问题在城乡居民医保整合后会大幅减少。而职工医保和城乡居民医保的重复参保问题，反映的是人口流动、城镇化、户籍制度改革的大背景，需要通过信息互联互通乃至参保管理方式的变革来解决。部分企业职工医保封闭运行，统筹层次过低，基金超支的风险受企业员工老龄化程度影响会比较大，亦不符合社会医疗保险发展的要求。

问题四，部分机构和个人“骗保”、“套保”。这类问题时常能见到报道，本质是“道德风险”问题，部分情节严重的涉嫌违法。医疗保险制度建立后，医患双方对医疗费用（成本）敏感度大幅下降，医、患多提供（利用）医疗服务的目标和动机一致，基金超支风险在主要付费方即医保，而不在医患。无论个人或医疗机构单方行为，或者双方达成默契，门诊转住院、分解住院尚属于“道德风险”范畴；虚假就医、虚假发票、编造病历、以及问题四提及的刷卡套现等则涉嫌违法。事实上，“骗保”不仅存在于医疗保险，也存在于其他保险（包括商业保险）乃至一般公共政策。我们不能因噎废食——不能因为“道德风险”问题的存在，而否定社会保障制度的作用。此类问题不可能完全杜绝，但应设法将其控制在最小的范围——在技术层面主要是通过信息技术加强实时监控；在政策层面医保应从后付制变为预付制，改革按项目付费的支付方式，促使医疗机构转变行为，强化成本意识，这样至少让所谓“医患合谋”失去土壤。但变革后又要防范服务提供不足、诊断升级等问题。在德国，因为国家层面的医保基金会对各个疾病基金进行再次调剂，还出现了医保和医疗机构合作骗取国家基金的情况，突破了我们对传统医保领域“道德风险”是医患两方问题的认识。此外，媒体、公众也应发挥多方监督作用，医保基金的跑冒滴漏跟每个人都密切相关。

问题五，部分医疗和经办机构违规加价或收费。医疗机构的违规加价和收费问题涉及公立医院改革推进和执行情况，以及管理能力和工作态度等原因，应根据具体情况采取整改或者惩罚、追责措施。经办机构违规收取网络维护费等，反映的是医保管理需要进一步规范化、标准化。

综上，审计发现的主要问题，主要有两大类——发生率较低的问题反映了医保工作各个环节中的不足，需要有针对性的整改和管理强化措施；发生率较高的问题则提示，全民医保在制度层面仍有继续完善的空间，比如改革支付方式、改进个人账户等。建议通过信息化手段加强实时监测，引入社会化监督评价机制，加大对公众、媒体的信息披露，主动接受多方的监督，促使全民医保制度更加公平、高效、可持续。

（作者为国家卫生计生委卫生发展研究中心 顾雪非） 

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