“十三五”医改规划专家学者权威解读之顾雪非：全民医疗保障制度面临的挑战与对策探讨

我们现在医保整个的体系，一块是保险，一块是救助。基本医疗保险包括三个制度：职工医保、城镇居民医保、新农合，此外有商业健康险和其他补充保险。救助是城乡医疗救助、疾病应急救助和慈善救助。我们说的基本医疗保障制度3+1的制度也是这三项，去年1月份国务院3号文决定整合这两项制度，我们的基本医疗保障制度就从3+1变成了2+1。

我们看一下“十三五”医改规划里面涉及到医保的内容，这次的内容把很多关键点写出来了，重要的我过一下。整个的原则是保基本、兜底线、可持续。围绕资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化三个环节，筹资的问题、管理规范化的问题、管理服务社会化的问题。现在有些地方，比如说青海整个的全省，还有安徽的部分地区，把基本医保也委托由商业保险公司来经办。这样的话，其实就形成了多元化经办的趋势。要建立高效运行的全民医保体系，坚持精算平衡，完善筹资机制，以医保支付方式改革为抓手推动全民基本医保制度提质增效，建立起一个很完整的体系。

缴费参保政策，厘清政府、单位、个人缴费责任，逐步建立稳定可持续的多渠道筹资机制。

继续加大财政投入，提高政府补助标准的同时，强化个人参保意识，适当提高个人缴费比重。提高个人缴费比重，指的是城乡居民医保，因为职工医保的筹资有稳定的增长机制，跟职工的收入增长是挂钩的。城乡居民医保没有稳定的筹资增长机制，第一个即是说，保费增加跟经济发展，跟个人收入的增加没有关联。第二，个人缴费和政府财政补贴的比例没有固定关系。所以说从最开始的时候新农合的个人缴费占33%，城镇居民医保开始建立的时候50%左右，到现在政府财政补贴有的年份已经超过了80%，就变成了更像福利而非保险的制度。所以说这个将来也是需要逐步去探讨的，就是筹资的“双挂钩”的机制。

2020年建立医保基金的调剂平衡机制，这是什么意思呢？比如说新农合以县为单位筹资，筹资标准是一样的，待遇也是一样的，看起来是很公平的，没有问题。但是对基金平衡是有挑战的，因为每个人生病的风险不一样，不同的县之间的老龄化程度、地方病、医疗服务供给能力这些因素综合在一起，在同样的筹资水平下，有的县就会资金相对过剩，有的县会资金不足，所以说需要建立省一级的风险调整机制，使这个制度更加平衡，因为社保的原则是互助共济，在人群之间再分配，跟商保的原则不太一样。

深化医保支付方式改革，这次写得比原来更深入。因为原来只是说要做医保支付方式改革，但是没有把很多关键点写进去。比如我们现在看医改的数据，90%的医疗机构都开展了支付方式改革，但是仔细分析的话没有这么多。很多地方支付方式改革没有结余留用的机制，就是说超出了这个标准的话，就按照支付标准给你付，如没有超过的话就按照实际发生额去支付，这样就变成了一个控费的措施。支付方式改革激励机制的核心是什么？通过“打包”付费鼓励医疗机构减少不必要的服务。在新机制下，药品、检查，提供的这些服务原来是收的来源，现在转换为了成本。

比如说支付标准是1万元，现在如果实际的花费是9千元，还是付1万元，剩下的1千块钱就成为医疗机构的纯收入。按项目付费，医院要挣1千块钱纯收入，资源消耗可能在5千元以上，这就是基本的机制。所以，要建立结余留用和超支分担的激 44 34184 44 15274 0 0 1574 0 0:00:21 0:00:09 0:00:12 3085 44 34184 44 15274 0 0 1445 0 0:00:23 0:00:10 0:00:13 2792 44 34184 44 15274 0 0 1295 0 0:00:26 0:00:11 0:00:15 3062约束机制非常重要。还要协商谈判和风险分担机制，因为支付方式改革如果一味的强调控费的话，可能会影响医疗服务能力的提升。如果费用控制过度的话，在这种打包付费机制下面，医疗机构就没有动力去诊治重病人了，就会出现推诿重症的现象。

这里面说到点数法与预算管理，实际上就是指总额预算的方式要进行一个改变。我们现在这种总额预算其实是国际上采取的一种，叫总额支出目标制，还有一种叫支出上限制。这个说起来很复杂，其实就是微观和宏观的总额付费方式。现在总额是分配到了各个医疗机构，容易出现推诿重病人的现象，点数法预算管理就是基于区域有一个总额，并不是分配到每一个具体的医疗机构。医院如果提供服务特别多的话，你就会发现我的服务贬值了，他就会考虑我明年是不是还要过度提供医疗服务。是不是会出现推诿呢？推诿的时候就要掂量一下我这个额度是不是到了我的竞争对手那里。当然是需要相应的前提条件。比如说在我们一个乡镇，或者在一个县，有的医院一家独大的这种情况下，这个机制也发挥不了作用，所以说支付方式改革，比我们想像的要复杂得多。不单单是按病种、床日和人头这么一个标准的事情，还涉及到很多配套的改革。

现在为什么不断强调三医联动，整个支付机制我刚才说了，是解决了医疗机构的行为，但是没有解决医生的行为，因为医生的合法收入是被严重的压低了。支付方式改革解决了医疗机构逐利的冲动，但是医生要考虑自己利益，所以说，对医疗机构和医生的“激励不相容”的问题，是要通过人事薪酬制度的改革，就是要给医疗机构合理的给医生回报的机制，跟支付制度结合起来，打通中间的激励传导机制，才能够让我们的医疗机构去提供合理的服务。这是我们一个基础的工作，包括我们做DRG这种改革，其实需要很多基础的医学编码、操作编码这些基础工作。光用DRG能不能解决控费问题呢？不能解决。那为什么DRG还要做呢？因为从全球范围的实践来看，发现DRG是很好的预算工具。比如说分医保额度的时候，DRG可以是计算的基础。国内有些医院主动开展DRG，目的是为了加强内部精细化管理，或者是用于内部绩效分配。

这是城乡居民医保整合，还有管理职能的内容，还有就是多元的格局，我就不一一赘述了。

这里面探讨几个问题，城乡居民医保整合，除了我们能够看到的容易理解的内容，它的优点很明确，但其实是面临一些挑战的。比如说制度差异如何均衡？比如说新农合的参保方式是以家庭为单位参保，为什么以家庭为单位参保？防止健康的人不参保，就是所谓“逆选择”的问题，健康的人如果都不参保，基金怎么可持续呢？城镇居民里面是以个人为单位参保，整合了以后怎么去平衡？还有就是筹资缴费的问题，新农合的大人和小孩的缴费标准是一样的，城镇居民未成年人缴费低于成年人。

医疗服务利用公平问题，因为目前城乡居民医保水平相对职工医保还是比较低的。这个时候我去不去看病，取决于我自己自付的水平。这样的话，其实对于高收入人群更有利。我们原来有很多的研究其实出现过农村的居民逆向补贴城镇居民的情况，所以说从制度设计上要去克服这样一个问题。

涉及到医疗卫生服务利用公平的另一个问题是供给的问题，即使我们城乡的医疗待遇可以拉平，但是供给的平衡不是一天之间就可以缩小的，西部地区或者是中部地区我们会看到，确实有这样的问题。统筹层次的问题，是越高越好吗？大病保险统筹到了省级，发现大部分的经费被较发达城市用了。再者低级别医保经办机构控费的动力可能会削弱，所以要强调分级管理。经办主体是否多元化，我刚才已经说了，就是说将来我们是不是走那种道路？就是我有多个保险人，现在我们虽然看的是职工医保、居民医保、新农合，基金池分散，但是实际上是一个主体，没有竞争性。是不是像国外有些国家的选择，参保人可以自主的选择保险公司，保险机构之间有竞争的机制。其实医疗保障体系有多种选择，有单一付费的体制，也有多元付费体制。比如说德国、法国、荷兰，还有日本。日本1亿多人，它的整个的医保基金有3500多个，看起来是碎片化的，但是他们的医疗保障体系的公平性、绩效是非常好的，我就不展开去阐述了。

医保整合最大的挑战是，城乡居民医保整合的障碍其实相对是比较少的，更大的问题是职工医保和城镇居民医保怎么样走向融合。

我们现在为什么说全民医保制度已经建立，但是冲击社会道德底线的事情发生概率还比较高。根本的原因是什么？是我们现在基本医疗保障制度待遇水平还是有限的。比如2013年职工医保的住院实际补偿比例是73.2%，城镇居民医保为56.9%，新农合是56.6%，新农合、城镇居民医保门诊统筹报销比例分别为51.9%和41.5%，没有超过起付线的没有统计到。对比成熟的医疗保障体系的国家来说，自付费用SHI国家平均是16.4%，就是德国、荷兰等税收体制国家是17.7%，像英国、瑞典这些国家。灾难性卫生支出占比分别是1.11%、1.48%，我们国家能查到的数据，在《柳叶刀》杂志前几年有国内教授发表的文章，是13%左右。家庭的医疗卫生支出超过非食品支出的比例40%，就是灾难性卫生支出，这是衡量医疗保障制度公平性很重要的指标，我们现在在这方面仍需努力降低。

借用世界卫生组织全民健康覆盖的概念，它包括了三个维度，宽度尽可能覆盖全面，深度尽可能覆盖健康促进、预防、治疗、康复、缓解等等，高度可以理解为医保的报销比例。我们现在离这个距离是多少呢？首先要肯定我们国家取得了巨大的成绩，我们国家的做法给发展中国家提供了参考范例，外国同行说看来用政府的财政补贴是快速实现全民健康覆盖的一个好方法。

保障水平上和国际上是有差距的，为什么有差距呢？这个就涉及到我们选择的“低水平、广覆盖”路径。我们看到在筹资水平既定的情况下，必须要在三个维度做一个筛选，我们怎么做的？我们是把人口覆盖全民，服务尽可能覆盖多，我们跟很多发展中国家相比来说，我们保障的范围是非常广的，但是广的同时，整个报销的高度就会受影响。全民健康覆盖进展有一本国际比较的书，24个发展中国家里面，有十几个国家他们看病是没有自付部分的。但是保障范围是比较窄的，这就是我们走了不同的路径。

这涉及到一个问题，就是我们现在保障水平自付的问题，我们医疗领域为什么有自付呢？其实英文的原意不是自付，是共付，不是为了增加筹资来源，而是为了防范“道德风险”。在我们国家目前来说，自付还是一个重要的筹资来源。当然我国做了这个取舍，就必须要去面对这些问题。

保障范围我这里列出来是医疗为主，我这不是空口无凭说的，我们如果算总费用的支出来说，我们看起来好像什么都保，但是预防性的费用占整个卫生支出的比例是非常低的。所以在健康中国的背景下我们探讨医疗保险的问题，怎么样促进健康中国的建设，是非常有意义的。医疗保险的英文是Health Insurance，是防范健康的损失，因为难以计算健康损失是多少，所以就转过来报销医疗服务，医疗服务看得越多，我给你的报销就越多，这个时候问题就来了，医疗机构都愿意提供服务，所以医保的超支风险就完全在支付方。

我们的医疗救助涵盖了低保和特殊供养人群，低收入人群不享受生活救助，享受医疗救助，还有就是所有人都可以申请的因病返贫的人群。但可以看到，人均救助的力度是很不高的。健康扶贫工程里面涉及到医保的有很多内容，但是这个医保的内容，需方是通过医保，供方是通过服务能力的建设和分类施救，实际上就是向农村贫困人口倾斜，建立兜底保障机制，突出重点病种，强调费用控制。优先保贫困的人群，是非常理性的选择，也是回应了我们整个保障制度建立的目标，就是帮助弱势群体，富人帮穷人，健康人帮助生病的人。还有就是个人的代际平衡，年轻的时候缴费多但用得少，但是老的时候用得多。

医保建设的成就很大，主要的问题是公平性不足、可持续性差、难以适应流动性，这是我们党和政府报告里面的内容。公平性不足我认为核心就是将来面临着要去克服的，我们现在家庭成员之间的这种待遇的不同，我刚才说“一老一小”的待遇比我们在职的职工明显的要低，因为筹资水平差异在那里。

筹资机制因为时间关系我就不多说了，其实简单来说，我们现在的扶养比发生变化以后，对资金的平衡提出了挑战。其实无非就是三个办法，一个办法就是我们在座的进一步的增加缴费基数，在座的肯定不同意，另外对于劳动力市场的影响会非常大。再就是退休的人终生缴费，退休的人会反对，即将退休的人也会反对。然后是用税收去补这个窟窿，其实这三种办法，没有一种是完美的，这个时候需要坐下来各方协商，选择一种方案。

难以适应流动性，涉及到异地结算的问题。因为政府的承诺是非常好的，包括我自己，包括我家人对这个事情也是拍手称快，但是对于我们整个医保制度的挑战会非常大。因为首先我们的流动人口是2亿多，我们现在要逐步解决异地就医的问题，首先解决异地安置的问题。异地安置这一部分人群是非常小的。我们异地就医里面更多的问题是什么呢？是参保地和就医地分离的问题。这个分离的问题，很大程度上并不是说我真正离开了我居住的地方，而是因为你参保的方式跟整个现在人口流动的趋势，城镇化的趋势不匹配，所以说很多情况下是“被异地”了。我们很多进城务工人员明明在城市就医，但是他非得到原籍去报，我们的流动方式是从欠发达地区往发达地区流动，从保费缴费比较低的地方往高的地方去流动，这个之间的矛盾需要我们克服。

全民医保制度的功能，其实现在不单单是第一个功能，就是从我要建立一个风险分散机制，谁生病了谁用的机制，这是一个基础的功能。到现在为止，全民医保时代，它已经对医疗卫生资源的配置产生了重要的影响。我们想一想，比如说这种总额付费制度下，其实你分配到区域的费用决定了他的医疗水平能够发展到什么程度，比如我们在门诊和住院之间的分布，会影响医院和基层之间这种发展的水平。我们可以看到台湾地区，总额分配到诊所、医院、中医和牙医是有比例的，其实就决定了我们整个医疗服务提供的格局。再一个就是主要通过支付方式来改善卫生系统的绩效，再就是促进居民的健康结果。

我们在健康中国这个背景下，其实可以尝试购买慢病的服务，以及支持家庭医生签约，有些地方已经在做尝试了。支付方式改革，我们现在讨论的是按病种、床日、人头还是院内的打包付费，其实国际上已经在做“捆绑付费”了。也就是说，我这个付费方式不光是在院内，包括院后的“售后服务”，促使医疗机构关注医疗服务的结果而不只是院内的治疗过程。挑战是怎么样去平衡保障的深度和高度，现在大病、慢病康复、长护等等，优先纳入哪些内容需要去遴选。

 “三方五家”的报告，提出来我们的供给体系的目标是建立一个以人为本的一体化的医疗卫生服务模式，跟我们卫生健康大会所提出来的理念是十分接近的。这份报告里面没怎么谈医保，但是有一个很重要的内容就是，要重新理顺购买服务和供方支付的激励机制，这也就是说，我们在建立将来的一个比较理想的供给体系下，保障制度应该在筹资和支付上做哪些事情。

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