探索 | 嘉兴市城乡居民基本医疗保险制度整合的评述及思考
┃ 来源：中国医疗保险
从城乡居民基本医疗保险制度的规律和特征来说，整合医疗保障制度需要经过参保人群的制度覆盖、保障内容的覆盖以及保障水平的提高这三个阶段。由于城乡居民的医疗行为受到经济和社会因素的影响,迫切需要城乡医疗保障制度在筹资、管理、支付等环节上的统筹衔接。各个地区的经济条件是实现制度整合的基础,各个群体的受益状况是实现制度整合的保证。
本文从公共政策整合的视角评述嘉兴市城乡居民基本医疗保险制度整合的发展历程，探索医保制度整合面临的约束条件，为其他地区加快整合城乡居民医保公共政策提供合理有效的建议和对策。
在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上，习总书记提出：“没有全民健康，就没有全面小康。健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。”长期以来，“看病难，看病贵”是我国的一大民生问题，而农民的“因病致贫，因病返贫”问题更加严重。阿玛蒂亚·森（1998）提出：农村居民的贫困现象，不单纯是一种供给的不足，更多的是权利的缺失，反贫困不单单要提高农民的收入和资产，更要改变权利配置格局中的城市偏向，赋予农民更多的人生发展权利。城乡居民基本医疗保险制度是保障人民健康权的基础，它对于增强社会的公平性、正义性，增进全体人民福祉具有重要意义，对于全面建成小康社会具有重大的战略意义。整合城乡居民基本医保制度是贯彻落实党的十六届三中全会提出的“五个统筹”的必然要求，也是实现“四个全面”战略布局的重要举措，更是全面建设小康社会、构建社会主义和谐社会的重要任务。
制度整合的基础分析
嘉兴市是长三角重要城市之一，城乡发展水平较为均衡，下辖南湖、秀洲两区，平湖、海宁、桐乡三个县级市和嘉善、海盐两个县。浙江从1992年开始探索“省管县”改革路径至今，已开启五轮“强县扩权”的措施，推动了浙江县域经济快速发展：2001-2005年全国百强县排行榜上，浙江连续五年上榜数呈增长态势，分别为22、26、26、30、30个。在2001-2006年间，嘉兴市所有县市全部入围全国百强县名单。
嘉兴市农村居民人均纯收入连续多年高居浙江省第一名，近十几年来整体的城乡居民收入比低于浙江省平均水平，其中2014年该数值达1.59，非常接近国际上发达国家城乡居民收入差距比例（1.5∶1）的标准。综上所述，嘉兴市开展制度整合具有坚实的基础和良好的条件。
制度发展的历程
2003年，浙江省开始新农合的试点工作，也是全国首批试点的四省份之一（浙江省、山东省、吉林省、湖北省），首批试点县（市、区）有27个，其中嘉兴市成为全国唯一的所有县（市、区）均列为试点县的地级市。
2003年，嘉兴市出台《关于印发建立和完善市本级城乡居民合作医疗保险制度意见的通知》，建立覆盖全体居民的“城乡居民合作医疗保险制度”，规定除本地农民外，将本地户籍中无医疗保障的城镇居民及其子女也纳入参保对象，当年参保人数为215.51万人，参保率达到85.43%，高于文件规定的80%。2004年出台《关于进一步完善嘉兴市城乡居民合作医疗保险制度的意见》(嘉政发〔2004〕46号)，将在本地就学或就业并办理暂住证的非本地户籍的中小学生和农村企业职工也纳入合作医疗保险，奠定了医保城乡统筹框架，统一筹资和保障水平，在当时是全国先进的做法。到2012年，农民、居民参保率分别为99.14%、98.89%，基本实现“全民医保”的覆盖目标。
制度完善的过程
制度保障范围维度
嘉兴市不断扩大保障范围和规范管理制度，从2007年实行“五个统一”逐步发展到2012年实现“十二个统一”；2011年在贯彻《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》（卫农卫发〔2010〕53号）文件基础上，增加了提高参保儿童白血病、先天性心脏病医疗保障的内容。
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制度的筹资维度
针对筹资水平没有合理的确定机制，在统筹财政支出、支付能力的前提下，2006年出台了《关于进一步完善城乡居民合作医疗保险工作的意见》(嘉政发〔2006〕65号)，规定2007到2010年，每年政府投入和个人出资比上一年增长20%，提高医疗保险制度的保障水平和稳定性。此后几年，财政补贴占比稳定在60%，2015、2016年进一步提升，分别达到64.63%和68%。
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制度的保障水平维度
住院补偿封顶线的标准也在逐年稳步提升：2004-2007年达到4万元，2007-2009年提高到7万元，2010年突破10万元。2013年出台的《关于印发嘉兴市城乡居民基本医疗保险暂行规定的通知》(嘉政发〔2013〕93号)中提出，自2014年起住院补偿封顶线按上一年全市农村居民人均纯收入的6倍确定（见表1）。
制度的最终整合
2013年9月，嘉兴市出台《关于印发嘉兴市城乡居民合作医疗保险和职工基本医疗保险整合工作实施方案的通知》(嘉政办发〔2013〕125号)，规定按照“先机构整合、后制度优化”的次序进行医疗保障制度的整合推进，将原先由卫生部门管理的城乡居民合作医疗保险管理职能移交至人社部门，实现了“五个统一”，即统一管理、制度框架、信息管理、市民卡和药品目录。同年12月出台的《关于印发嘉兴市城乡居民基本医疗保险暂行规定的通知》(嘉政发〔2013〕93号)，将原先的“城乡居民合作医疗保险”正式更名为“城乡居民基本医疗保险”。2014年1月4日嘉兴市本级完成信息系统整合，实现刷卡结算进入“一卡通”时代。各个市县均于9月30日前完成职能转移衔接工作。至此，嘉兴市制度整合提前国家出台顶层设计制度两年实现。
思考和建议
一以贯之地坚持基本医疗保险的理念
要明确城乡居民基本医疗保险制度的基础属性是保障基本的社会保险制度，必须强调参保者权利和义务相对等和统一的原则，不能陷入政府大包大揽的“福利陷阱”恶性循环当中去，要使城乡居民医疗保险制度从“人人享有”向“人人公平享有”转变，要坚决杜绝“保险福利化”倾向，确保制度的可持续性。
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建立与社会经济发展相适应的医保筹资机制
作为一项社会保险制度，城乡居民基本医疗保险制度的筹资机制在很大程度上要受到社会经济发展速度、公共财政收入增长速度、居民收入水平等诸多因素的制约。在未来一段时期内，我国将处于经济增速逐渐趋缓的“新常态”阶段，加上人口老龄化的趋势逐渐加速，切不可按照以往经验类推，盲目提高医保待遇水平，始终保证制度的可持续性是制定和出台政策的首要考虑因素。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中提到：要健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制。因此，建议在“十三五”期间要确保筹资增长率、报销水平等指标和社会经济发展相适应，提升医疗保险制度的可持续性，来对冲人口老龄化、经济增速放缓等因素带来的“社会系统性风险”。
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科学合理确定个人筹资和政府财政补助之间的关系
城乡居民基本医疗保险制度可持续性的前提基础是个人缴费和财政补助合理的分担筹资额度。通过对嘉兴市历年城乡居民基本医疗保险制度有关数据的梳理和分析，可以看出：在建制之初的几年内，政府财政补助和个人缴费的比例大致相当，但是近两年，政府财政筹资增速却快于个人筹资，政府筹资比重逐年提高。财政用于民生领域的增长并不等于“撒钱”，一味加大公共财政的补助力度，不仅不能够体现个人筹资在医保筹资机制中的责任分担，而且会增加参保者对于医保制度的过分依赖，忽视个人风险防范的意识，不利于制度的有序平稳运行，也违背社会保险制度的初衷和本意。
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要进一步科学合理地界定不同群体之间的负担和标准
城乡居民医疗保险制度本身并没有针对不同收入的社会群体进行负担的划分和支出标准的设置，这往往会导致收入较高群体的支付不受限制，从而该群体往往会实现所谓的“过度医疗”，形成“穷人”补贴“富人”的怪现象；同时，真正需要医疗保障的低收入群体在发生重特大疾病这种灾难性卫生支出的时候，由于支付能力不足导致无法得到医疗保险制度的保障，从而使社会保险制度的“兜底”作用无法发挥和体现，没有让最需要受到医保制度保障的群体享受到医保支出的效应，这也是需要进一步思考和改进之处。
作者：浙江省人力资源和社会保障科学研究院 洪韬
详见《中国医疗保险》杂志2017年第2期
延伸阅读
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