黄华波：论基本医保全覆盖与促进健康（语音版）

┃ 来源：中国医疗保险

要将全覆盖与全方位、全周期结合起来，从人口、服务和费用三个维度出发，将基本医保全覆盖从人群全覆盖拓展到对医疗服务项目及医药费用的全覆盖。在基本实现全民参保覆盖的前提下，重点解决重复参保和漏保断保问题，提高质量。加快推进医疗服务项目和环节全覆盖，延伸医保支付范围，实现三个置换。同时，针对费用全覆盖主要涉及的三个问题，辩证施策，补齐短板，激励各渠道资源形成保障合力。

2016年8月，习总书记在全国卫生与健康大会上发表重要讲话，明确提出要把以治病为中心转变为以人民健康为中心，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康。11月，国际社会保障协会将社会保障杰出成就奖授予中华人民共和国政府，以表彰中国近年来在扩大社会保障覆盖面的卓越成就。这两件大事，一方面说明我国医保取得巨大成就，为今后改革发展奠定了坚实基础；一方面说明，我国医保需要按照建设健康中国这一新要求，从更大的广度和深度上重新思考、定位和推进相关改革，更好理解十八大确定的“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，尤其需要重新诠释全覆盖这一基本命题。

一个新的视角是将全覆盖与全方位、全周期结合起来。将基本医保全覆盖从人群全覆盖拓展到对医疗服务项目及医药费用的全覆盖，并相应明确基本医保在人口、服务及费用三个全覆盖中的基本定位、不同责任与相应功能，既是迫切需要厘清的重大理论课题，也是亟需解决的重大实践问题，也契合世界卫生组织基本医疗保障横向、纵向和深度三个维度的评价框架。有必要、也有条件将医保全覆盖置于建设健康中国的总体布局中，按全方位、全周期新视野，从人口、服务和费用三个维度出发，立足中国国情，结合理论创新与实践需要，研究医保全覆盖的内涵与外延，更好促进全民健康。

1. 人口全覆盖：重在参保，精准施策

基本医保全覆盖首先是要人口全覆盖，这是基本，没有疑义。目前基本医保参保人数超过13亿人，参保率稳定在95%以上，已基本实现全民覆盖。今后重点是提高参保扩面质量，当务之急是解决重复参保与漏保断保并存问题。

重复参保主要源自体制、机制和技术三方面原因。从体制看，目前城乡居民医保由人社、卫计两部门管理，制度政策不一致，系统标准不统一，经办管理不统一，突出表现在两类群体，即外出就业农民工与农村在城镇上学的学生。在未实现城乡统筹、统一经办管理的地区，农民工在家乡以家庭为单位参加当地新农合，外出后因法律规定或为就医方便，在就业地参加当地职工医保或城镇居民医保；同样原因，部分地区农村学生以家庭为单位参加新农合，到城镇上学后又在学校统一参加城镇居民医保。从机制看，新农合以家庭为单位参保与城镇居民医保以个人为标志的参保方式，因参保对象不一致，容易导致交叉参保问题。从技术因素看，基本医保制度之间、地区之间政策不统一，部分地区管理不统一、信息不共享，缺乏比对纠错的渠道与机制，也为参保人员重复参保留下了空间。重复参保不仅增加了财政支出，也增加了参保人员负担，不利于医保实现精确管理。

导致漏保断保的原因，既有经济条件的客观制约，也有人口职业与区域流动保险关系接续的临时性影响，还有政策跟进与调适的及时性、经办管理服务能力不足等问题。主要体现在几个方面：一是部分企业赢利能力不强，尤其是一些中小微企业，缴费承担能力较弱；二是一些灵活就业人员及个体从业者，劳动关系不稳定，收入水平也不高，参保积极性与能力不强；三是一些新兴业态，比如互联网店、快递服务等，发展迅猛，但这些行业与人员参加医保还缺乏及时、量体裁衣式的制度安排和管理服务措施；四是目前人员职业流动和地域流动频繁，也给医保关系转移接续提出新的考验，受制度差异、地区差异、信息系统、管理服务能力等多重因素影响，难免一些人医保关系衔接不及时，出现一定时期断保。

实现人口全覆盖，既要解决漏保断保问题，也需解决重复参保问题。目前党中央国务院两大决策项目有利于从根本上解决人口全覆盖问题：一是实施全民参保计划。五中全会提出明确要求，人社部门正在大力推进，目前已取得初步成效，今年将在全国推开。该项目将通过建立信息共享比对与动态更新机制，彻底摸清参保情况，建立全面准确完整并动态更新的参保数据库，有针对性促进全民参保。二是整合城乡居民医保。十八大以来多次中央会议提出明确要求，2016年国务院专门就此作出部署，确定“六统一”的工作要求，国务院“十三五”深化医药卫生体制改革规划进一步明确，要在“六统一”的基础上，加快整合基本医保管理机构，理顺管理体制，统一基本医保行政管理职能。在落实好这两大项目的基础上，进一步研究促进新兴业态、灵活就业人员、个体从业人员、困难企业等更好参加基本医保问题，从筹资、待遇、管理、服务等多个角度，研究制定更有针对性的政策与管理服务措施。

2. 项目全覆盖：重在延伸，促进置换

基本医保需研究如何促进全周期、全方位保障健康问题。1998年职工医保制度建立以来，医保的保障重点是住院医疗费用，地方逐步将门诊大病和门诊慢病等纳入统筹基金支付范围。按医改任务要求，一些地方也在逐步开展门诊统筹，但普通门诊保障水平普遍较低。疾病周期至少包括预防、筛查、诊断、治疗、康复以及失能半失能后的长期护理等环节，显然还有一些环节没有或者较少纳入医保支付范围，如预防、筛查、康复、长期护理等。

住院的单次费用高，群众支付压力大，是群众发生经济风险的主要医疗服务项目，因此，医保侧重保障住院医疗费用，体现了保基本的方针，既有利于保障主要疾病经济风险并维持基金收支平衡，也适应基本医保管理服务能力的现状。但基本医保对医疗服务项目的差异化覆盖，难以适应全周期、全方位促进健康的需要。

考虑到理性人倾向于尽可能将无保障、低保障需求转变为有保障、高保障需求，项目覆盖不全面，也极易导致相应的道德风险，突出表现为：一是门诊挤住院，尤其是门诊慢病、日间手术等。近年医保数据显示，一些地方门诊保障水平与住院率呈明显负相关关系。比如2015年，重庆职工医保基金门诊支出占16.9%，住院率25.2%；上海两个数据分别为48.9%和13.4%，重庆住院率高出上海近一倍。重庆、上海在职退休比分别为2.38、2.1，上海老龄化程度高于重庆，因此可以排除两地人口老龄化因素。可能的解释是，上海门诊保障水平较高，居民没有必要通过住院来解决门诊保障问题，因此住院率水平相对较低，北京、天津数据也支持这一观点。2014年中国医疗保险研究会医疗服务利用数据也显示，我国职工和居民医保的住院患者，超过80%是非手术的住院。 二是长期照护挤住院。从调研和座谈反映情况看，不少老人和失能半失能人员住院不是以治疗为主要目的，而是以照护为主，甚至一些案例是以医疗护理代替生活照料，比如有的老人为让孩子安心过春节，节日期间特意住进医院。通过青岛市长期护理保险的实践，可以解释将长期护理从住院置换出来的空间很大。从2012年7月到2015年12月间，青岛长期护理保险享受待遇人数4.01万人，平均年龄80.4岁，平均在床310天，基金支出8.9亿元。护理保险产生的人均费用相当于二、三级医院同等花费的 1/20；护理保险产生的人均个人费用相当于二、 三级医院同等花费的 1/77。除此之外，还有大量安宁期患者在ICU里走过生命的最后历程，不仅患者缺乏体面与尊严，医保基金和患者也承担大量无效费用支出。

要实现项目全覆盖，亟需辩证思维与辩证施策：加快推进基本医保对医疗服务环节全覆盖，既可以提高保障水平，又可以减少道德风险。同时应注意把握好基本医保在各环节中的区别责任和作用方式，既不是全部保障，也不是同等保障。重点可以在推进以下几项工作中加以体现：一是加快推进门诊统筹，提高保障水平。二是加快推进长期护理保险制度建设。三是加快推进异地就医直接结算。简而言之，通过推进医疗服务项目与环节全覆盖，建立激励约束机制，促进三个置换，即预防置换门诊、门诊置换住院、长期护理置换住院，使有限的医保基金发挥更大的保障绩效。

3. 费用全覆盖：重在衔接，补齐短板

一次医药服务费用大体由三方面承担：个人、基本医保和其他医保。个人支付可分为自费（目录范围外）与自付（目录范围内个人承担部分）两部分；基本医保支付可分为个人账户支付和统筹基金支付；其他医保支付又可分为补充医疗保险支付、商业健康保险支付、医疗救助支付等等。因此，涉及到不同渠道支付的平衡与衔接问题。基本医保建立之前，医疗费用主要靠劳保、公费医疗和农合保障，没有保障或这些制度无力保障的群众基本靠个人承担医疗费用，往往不堪重负。基本医保制度建立以来，覆盖范围迅速扩大，保障水平不断提高，2015年参保人员实际住院医疗费用中，职工医保支付72.8%，居民医保也超过60%。

费用全覆盖主要涉及三个问题：一是保障项目存在短板，如前分析，门诊、筛查、康复、长护等没有充分纳入基本医保保障或引导范围，或保障水平严重不足，出现上述门诊、长护挤住院等问题，降低了基金使用绩效，也增加了群众负担。二是商业健康保险发展不足，社会医疗保险一家独大，不利于满足多层次的医疗保障需求。经济条件差、罹患大病的患者仍感到个人负担重；经济条件较好的参保人员，可能感到基本医保支付缺乏灵活性和适应性，更高层次、差异化的医疗保障需求，如方便性需求、舒适性需求等，基本医保保障不了，商保产品又缺乏衔接与跟进。三是费用结构不清晰，哪些是基本，哪些是非基本，缺乏明确界定，既不利于有针对性地增加医疗服务供给，也不利于商保有针对性地开发商业健康保险产品。

实现费用全覆盖，同样需要辩证思维与辩证施策：保住一部分（基本）、撬动一部分（前端、后端，高端）、引导一部分（个人、社会、市场），发挥医保基础性、引导性的作用，激励各渠道资源形成保障合力。需要大力推进几个项目：一是完善大病保险。按国务院要求，加快推进大病保险覆盖全体城乡居民，完善筹资机制，提高保障水平，推进精准保障。二是大力发展商业健康保险，满足群众多层次医疗保障需求。三是深入推进精准扶贫与医疗救助，完善重大疾病保险机制，切实守住底线。

作者：人力资源社会保障部社会保险事业管理中心  黄华波

详见《中国医疗保险》杂志2017年第3期

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