医药分开难以触及“以药养医”根源
┃ 来源：中国医疗保险
北京市近期在全市推开的医药分开改革的总体思路是“总量平衡、结构平移”，即取消药品加成，将药品加成收入按总量不变的原则平移到医事服务费中，根据平移总量确定不同等级医生的医事服务费，从而实现取消“以药养医”的政策目标。
出台这一政策是有前期试点基础的。2012年北京市确定了同仁等5家医院进行了改革试点。试点结果显示，医院总收入未下降、患者负担与医保支出未明显增加、医院药品收入占比明显下降。也未出现所谓的“两头翘”的现象。根据这一试点结果北京市全面推开了这项改革。
从试点结果看，该项改革在短期内会有一定的效果。但需要注意的是，试点阶段只有5家医院推行了该项改革，其他医院并未改革。因此，存在一个试点医院的“价格洼地”效应，即这些试点医院的药品费用下降，而患者自付的医事服务费并未明显增加。这使得一部分以开药为主的患者流入这5家试点医院。试点医院可以通过患者流量的增加来弥补药品价格下降带来的损失，可类比为通常所谓的“薄利多销”。
但是，在全面推开后，“价格洼地”效应逐渐消失，“以量补价”效应也趋于消失。若医事服务费不能弥补医院取消药品加成带来的收入损失，那么可以预计新的“以药养医”现象将会出现。取消的15%的药品加成是“明扣”，而对这个链条上的“暗扣”而言，特别是对医生的“暗扣”，在政策设计中并未提到。如果医事服务费中分配给医生的部分不能弥补之前的“暗扣”，那么这一政策也难以实现预期效果。
而医生之所以能够拿到“暗扣”，是因为在当前管办不分、行政垄断的公立医院体制下，事业单位编制的准入垄断带给医生的“租金”需要通过市场变现。从这个意义上，“以药养医”实际上是行政垄断带来的“租金”变现的渠道之一。这也是公立医院以“公权”（行政垄断权）谋取“私利”的“逐利性”的根源。因此，从长期看，若这一根源不去除，“以药养医”的渠道虽然砍掉了，仍然会出现其他的稀奇古怪、匪夷所思的“变现”通道。
实际上，在试点阶段，与“医药分开”改革并行的还有两个主要措施，一是公立医院的法人治理结构改革，即形成独立自主、自负盈亏、与行政部门脱钩的公立医院法人治理机制；二是医保的总额控费。公立医院法人治理结构改革的目标就是要实现“去行政化”，打破行政垄断。但最终的结果是成立了北京市医管局，而医管局作为卫生行政部门的下属机构，不过是多了一个“婆婆”而已。这种“管办分开不分家”的所谓“改革”并未触及公立医院行政垄断、事业单位编制带来的“官医”问题，公立医院、公立医院的医生仍然享有行政垄断带来的“租金”，仍然会想尽各种办法将“租金”变现。
由此，当前的改革也难以触及“以药养医”的根源，不过是“以药养医”变作“以某某其他东西养医”而已。比如，可以预见，对患者而言，本来可以一次就看完的病，可能需要多跑几趟医院了。这“多跑”的几次医院，其功能与原来“多买”的药是一样的。
作者：中国社会科学院经济研究所研究员 王震
详见《中国医疗保险》杂志2017年第4期
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