城乡居民医保 从整合到融合还有多远？
┃ 来源：中国医疗保险
整合城乡居民医保，其目的是建立更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的“四更”全民医保制度，增进人民福祉。围绕“四更”目标，整合的着力点应处理好制度一体化与理念一体化、一制多档与一制一档、全民医保与全民素质、行政方式与公共治理的关系，以及城乡公共服务均等化问题，推进城乡居民医保从整合向融合发展。
整合城乡居民医保，其目的是建立更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的“四更”全民医保制度，增进人民福祉，促进城乡经济社会协调发展，为全面建成小康社会奠定坚实的健康基础。那么，怎样才能使整合促进“四更”目标的实现呢？这正是本文要研究的问题。
“四更”全民医保的提出
建立“四更”全民医保，源于国家的顶层决策。党的十八大和党的十八届三中全会均明确提出建立更加公平可持续的社会保障制度，十八届五中全会在全面建成小康社会新的目标任务中提出“各方面制度更加成熟更加定型”，其中显然应当包括基本医疗保险制度。基本医保制度理应成为全面建成小康社会新的目标任务中“各方面制度更加成熟更加定型”的社会制度之一。
《“健康中国2030”规划纲要》明确提出：“到2030年，全民医保体系成熟定型。”以上决策清晰地要求我们，推进“四更”全民医保体系建设是健康中国建设和全面建成小康社会的必然要求和应有之义。
全民医保建设现状
在新医改的推动下，我国于2009年建立了城乡全覆盖的基本医保制度，2012年城乡参保人数达到13亿以上，参保覆盖率达到95%以上。这标志着我国已经基本实现从制度到人员城乡全覆盖的全民医保制度。不论从覆盖群体的类型（城镇居民与农村居民、就业人口与非就业人口等）还是实际参保人数和参保率，基本医疗保险在目前的各项社会保险中都是领先的。
为此，目前只有基本医疗保险被国家文件（如国务院“十二五”医改规划、党的十八大报告和十八届三中全会决定、五中全会决定、“健康中国2030”规划纲要等）冠以“全民医保”的概念。全民医保已成为中国改革开放的一项伟大成就而载入史册，并赢得国际社会的广泛认可和点赞。
但是，我们也要看到，目前的全民医保，还是一个在制度政策、管理体制、资源利用等方面城乡分割、地区分割、项目（三项医保）分离、资源分散的体系。从根本上说，这是城乡经济二元结构和地区经济发展不平衡在基本医保制度创建上的表现，其弊端是不公平、不经济、不可持续。
主管社会医疗保险的人社部曾算过一笔账：以10亿城乡居民为基数（不含职工），以重复参保率4%为比例（实际上超过4%），以每人每年财政补助400元为标准（2017年已达到450元），在城乡医保分割的状态下，重复参保人数为4000万，财政一年重复补助为160亿元。这还不包括为重复的信息系统建设等经办资源建设而投入的资金。在城乡分割状态下，很难弄清有多少人重复参保、多少人中断参保或没有参保，谈何公平、效率和可持续？
再从点上来看。天津市在城乡居民医保整合期间，彻底解决了重复参保问题，包括近40万同时参加职工医保、农民工医保和新农合三项保险的农民，近4万跨区县参保人员。整合之初的2010年，参保城乡居民476.4万人，到2014年增加到525万人，增长10.1%。城乡居民医保基金规模2014年达到32.4亿元，比2010年整合之初的8.89亿元增加3.64倍。这里面虽有筹资标准增加的因素，但参保人数的增加才是主要因素。参保人数的增加恰恰是城乡整合后在统一管理下清理重复参保、实现应保尽保的结果，机会公平在这里得到充分保障和体现。天津城乡居民医保整合前后的变化证明，城乡一体化的制度才是公平可持续的。
一项现代社会制度成熟的主要标志应该具备四个要素：增进公平，提升效率，节约成本，具有可持续性。而现行的全民医保显然还不完全具备这四大要素，因而还不是成熟的、更不是定型的全民医保。在城乡分割、地区壁垒、社保与商保混淆且缺乏衔接等诸多问题中，我们之所以拿城乡分割说事，是因为它已成为制约“四更”全民医保的最大瓶颈和弊端，且整合两项制度的条件和时机早已成熟，包括顶层有决策部署，各界有共识，众多地区有成熟成功的先行探索经验。个别部门持不同意见，难挡国家顶层决策部署和时代潮流。
建设“四更”医保的契机
与城乡居民医保整合情况
进入“十三五”前夕，即2015年12月9日，中央深改组第十九次会议审议通过了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，指出“整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。
《意见》提出，要按照统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务的总体思路，从统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理等方面进行整合，积极构建保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的城乡居民医保制度。
习近平总书记在这次会议上发表重要讲话强调，2016年是“十三五”开局之年，各项改革任务、制度建设要向全面建成小康社会这个目标聚焦、向构建发展新体制聚焦，扭住关键，精准发力，严明责任，狠抓落实，确保各项改革取得预期成效。
由此可见，“十三五”时期是建设“四更”全民医保的最佳机遇期，城乡居民医保整合是建设“四更”全民医保的重大举措和契机。
那么，在“十三五”开局之年，城乡居民医保整合是否按照总书记的要求，“扭住关键，精准发力”了呢？从各省份的实际情况看，应该说总体进展较好，不尽人意之处依然存在。
总体进展情况：到2016年底，各省份基本上出台了整合的规划和实施方案，其中大多数省份还理顺了管理体制：河北、湖北、内蒙古、北京、湖南、广西、江西、山西、黑龙江、河南、江苏、云南、新疆等13个省份明确规定将城乡居民医保管理体制划归社会保险法规定的人社部门，经办管理由社保机构承担。再加上2015年底以前已经整合的重庆、天津、青海、宁夏、广东、山东、浙江、上海等8个省份和新疆生产建设兵团，目前共有22个省份实现了整合并将管理职能和经办服务划归人社部门及社保机构。
这就是总体进展良好的实际表现，好就好在这22个省份做到了“扭住关键，精准发力”——扭住了管理体制这个关键，能够按照法律定位、实践标准、社会保险的统一性以及第三方原则等社会医疗保险的基本原则、基本方针、基本制度（社会保险法）推进整合，精准发力。
不尽人意之处，主要表现在少数省份没有“扭住关键，精准发力”。由于部门意见不一致，管理体制没有统一到社会保险法规定的轨道上来，这些地区的基本医疗保险与其他各项社会保险依然存在制度分建、管理分割、资源分散和浪费的弊端，导致管理协调成本加大，效率低下，且“六统一”的医保制度缺乏组织保障体系，有损社会医疗保险制度的公平与效率。
个别省份甚至错位发力或逆向发力，管理体制另起炉灶，极大损害了社会保险的统一性和整体性，背离了医疗保险的第三方原则，走向与中央提出的建立城乡统一的社会保险制度的整合目标相背离的方向，为今后在全国范围建设“四更”全民医保增添了麻烦，留下新的隐患。
深度整合的着力点和路径研究
由于两项制度建立的时间有早有晚，且由两个部门分别管理多年，不可避免地形成各自的思维惯性和经办方式。如新农合由乡镇卫生院（有的地方规定由二级及以下医疗机构）负责经办服务。虽然不符合第三方原则，但乡镇卫生院离参合农民近，办事相对方便。
整合后，农民要去乡镇劳动保障平台办事，是否习惯？乡镇劳动保障服务人员为城镇居民提供经办服务积累了丰富的经验，那么，为农民服务是否习惯，农民在生产生活等方面有哪些特点，经办机构如何提供适应农民、农村特点的服务？显然，这是一个需要研究、探索和经验积累的过程，并非机构合到一起、发几个政策统一的文件就能解决的。弄懂悟透整合的内涵，做好整合后融合发展的文章，是建立“四更”全民医保和推进健康中国建设的必然要求。
根据问题导向原则，问题是时代的声音，也是整合的着力点。随着“六统一”的落实，相信具体的政策和管理措施能够逐步统一。本文所分析的是城乡居民医保从整合到融合过程中起基础性和先导性作用的问题。
制度一体化与理念一体化的关系
实现城乡居民医保融合发展，首先要树立融合发展的理念。在整合的全过程，要以协调发展理念为指导，来推进管理体制和制度政策的统一，克服就管理体制说管理体制的就事论是现象，摒弃部门优劣的低级争论，站在是否有利于协调发展的高度看问题，用协调发展理念统一思想；在经办管理中，应该尽快淡化和消除城乡观念和农民市民观念，不再分农村居民与城镇居民，更不能再分新农合或城镇居民医保，应该树立“居民医保”或“全民医保”理念；实施参保登记计划，要以应保尽保、机会公平的理念为指导，把社会保险法规定的城乡困难群体作为重点对象，确保他们实现应保尽保、应助尽助；在缴费与待遇上，要以权利义务对等的理念作指导，等等。
在城乡居民医保整合中，我们一直在强调制度政策和管理体制的统一，这是应该的，但理念的统一更加重要，管理体制争来争去难统一，并非法律没有规定，而是理念出了问题，部门利益至上理念作祟，统一和协调发展理念被抛到一边。所以，理念是行动的先导，应该作为指导思想贯穿到整合的全过程。
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全民医保与全民素质的关系
建设“四更”全民医保，不仅需要制度设计科学合理，经办服务高效优质，还需要在两定机构和全民中进行包括政治思想、道德品质、政策法规观念等在内的全民综合素质教育。城乡居民医保整合后，参保规模、基金体量、就医范围和人次等空前扩大和增加，经办管理的任务更加艰巨。再加上第三方原则容易使参保人降低基金支付的敏感度，可能会加重欺诈骗保风险。
因此，极有必要在全民中大力营造“全民医保全民共建共享”的社会氛围。早在2011年的两会上，全国政协委员、天津宏仁堂药业有限公司董事长张彦森提出，全民医保的实施要以全民素质的提高为前提。当前已经出现了享受医保待遇者从医院领药后转手卖给药贩子的现象。
因此，要不断完善制度，加强监管力度，在民众中开展以遵守医疗保险政策法规为主要内容的素质教育，否则难以为继。从近年来的情况看，欺诈骗保现象有增无减。
审计署发布的2016年8-9月的审计公报显示，本次审计抽查了28个省本级、166个市本级和569个县（市区）2015年至2016年上半年基金使用情况，发现部分定点机构和个人骗取套取医保基金。
923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算，也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。
474家医疗机构违规加价销售药品和耗材5.37亿元；1330家医疗机构采取自立项目、重复收费等方式，违规收取诊疗项目费用等5.99亿元。
1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出，涉及539家药店。
本次审计已向相关部门移送违法违纪问题线索421起。
可见，欺诈骗保现象相当严重，涉及两定机构和参保人员，亟待加大监管力度，同时在全民中开展医疗保险政策法规的宣传教育，构建“人人有责共建，人人有权共享”全民医保良好局面。
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基本公共服务均等化问题
城乡医保基本公共服务不均等，是历史形成的一块突出短板。城镇普遍建立延伸到社区的机构、人员、场所、制度、经费、工作“六到位”的社保公共服务体系。由于经济发展差异，农村尚未建立“六到位”的新农合服务平台。随着信息化的快速发展，近年来城乡居民医保的公共服务差距又有所扩大，城镇居民都有社保卡，尚未进行城乡居民医保整合的许多农民至今没有社保卡。
如何在参保缴费、待遇享受等方面提升参保农民的可及性，是整合中亟待解决的问题。重庆、天津、宁夏等先行整合的地区投入巨资加强农村社保公共服务体系建设，从硬件上基本实现均等化，苏州等城市还在行政村设立了在编的专职医保经办人员。公共服务的均等化实际上也是公平医保的内容之一，应该抓住整合之机大力推进。
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“一制多档”与“一制一档”问题
城乡居民医保整合中出现的“一制多档”总体看是一种进步，特别是其中的“一制”体现了公平。多档，有其积极的一面，但也有不利于增进公平的一面，存在着将一次分配的差距带进再分配的问题，不符合社会保险作为再分配促进公平的制度初衷。从地方执行情况看，容易导致逆向选择。设置多档的初衷是为了适应不同的承受能力，让城乡居民自主选择。
这一初衷看似有道理，实际上不符合社会保险的强制性原则。作为社会保险的基本医疗保险，参保与缴费不能讲自愿，而应讲强制，这种强制完全是为了维护公民的合法权益，是公平正义的要求。因此，“多档”只能作为过渡措施，不可持续执行。青岛等地出台规划，将在“十三五”期间将“一制两档”变为“一制一档”。先行整合的有些地区一开始就实行“一制一档”，还有的地区在整合的头一年实行“一制两档”，第二年便实行“一制一档”，很顺利，说明群众是理解的。因势利导，向“一制一档”过渡，应成为整合后的一项重要举措和任务。
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行政方式与公共治理的关系
不可否认，原新农合与城镇居民医保，还是行政方式占主导，公共治理机制尚未形成。一些定点机构反映，医保服务协议基本上由经办机构制定，定点机构很少提不同意见。缺少协商谈判这道环节，其主要原因是双方的协商谈判意识都非常淡薄，更没有形成一种机制。
城乡居民医保整合，不仅是制度政策和管理体制的统一，也应该成为机制创新的过程，包括协商谈判机制的应用、医保支付机制的改革、两定管理的创新、医保支付标准的制定和运用、医保监管机制的完善，等等。这些方面的改革创新都离不开发挥公共治理机制的作用。公共治理是治理现代化的要求，理应成为医疗保险公共治理的目标。从行政方式向公共治理机制转变，就要大力推行协商、谈判、契约和社会评估及技术支撑；创新管理服务方式，探索购买服务，为医保发展输入新动能。
由上分析不难看出，出台整合文件和实施方案只是整合的第一步，处理好两项制度之间存在的制度政策、行政管理、经办管理等方面的差异，在统一制度政策和管理体制的同时推进机制创新，是一场啃硬骨头的攻坚战，不可一蹴而就，须有持续攻坚的毅力和精准施策的功夫。
作者：江苏省医疗保险研究会 胡大洋
详见《中国医疗保险》杂志2017年第4期
原标题：城乡居民医保从整合到融合的思考
专家点评
•该文认为整合城乡居民医保，其目的是建立“四更”的全民医保制度。指出在整合的全过程，要以协调发展理念为指导，来推进管理体制和制度政策的统一，克服就管理体制说管理体制的就事论事现象，摒弃部门优劣的低级争论，站在是否有利于协调发展的高度看问题，统一思想；对于城乡医保整合的顺利开展具有重要借鉴意义。
•从整合到融合反映作者着眼于四更目标的前瞻性思考，提出的五个方面深度融合的主张有深度有新意。理念一体化是关键的观点击中问题要害。文章结构合理，论述严.谨，思考深刻。
•作者对一制多档的观点非常好。一制多档初衷看似有道理，实际上不符合社会保险的强制性原则，参保与缴费不能讲自愿，而应讲强制。协商谈判双方意识都非常淡薄这是事实。特别是医疗机构谈判意识更为淡薄，不能发挥社会组织的作用，老想找政府，双方都缺少社会管理的经验。
•城乡居民医保深度整合着力点和路径问题是将医保整合推向深入的重要关节。本文对“三个关系”“两个问题”的思考，提出从整合向融合发展的论述很有意义。
•整合到融合是制度建设的目标和核心内涵，立题很好。分析基本到位，既有理论的探索，也有实践总结分析和实施路径的指导，对该项制度实践具有一定的参考价值。
•参照国发（2016）3号文件要求，城乡居民基本医保整合不尽如人意，确切地说，截止目前全国仍有10个省市对城乡两项医保制度整合还“按兵不动”或“举棋不定”，在很大程度上损害了医保制度的公平和效率，不知找谁问责？！此问题已成为“四更”医保建设道路上的一大障碍。如何破解并促进城乡居民医保从整合再向融合发展，作者做了比较深入的思考，提出了深度整合到融合发展的着力点及路径，具有现实意义。
•作者才思敏捷。全文围绕主题，层次清晰 剖析深刻，自然承上启下。本文究析了城乡居民医保从整合到融合过程中起基础性和先导性作用的问题，如制度一体化与理念一体化的关系、全民医保与全民素质的关系、基本公共服务均等化问题。作者观点鲜明地提出：“出台整合文件和实施方案只是整合的第一步，处理好两项制度之间存在的，制度政策、行政管理、经办管理等方面的差异 ，在统一制度政策和管理体制的同时推进机制创新。引人入胜。
•城乡居民医保制度整合是当前很多地区正在着力推进的重要工作，作者提出的在整合中要体现统一协调的发展理念、加强全民综合素质教育、解决基本公共服务均等化、发挥公共治理机制的作用等观点对推进制度整合向融合发展有着重要的指导意义。
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