药品集中采购，路在何方？
┃ 来源：中国医疗保险
4月27日，《中国医疗保险》杂志社第五期“青年药政论坛”在京举办。围绕“公立医院药品集中采购趋势及对策”这一主题，与会专家纷纷建言献策：有对前几年药品集中采购的回顾，有对今后的预测和展望，有对不同采购模式的评析，更有不同观点的碰撞。您想知道专家们主要谈了哪些问题、有哪些主见吗？小保在现场作了记录，现整理出来以飨读者。
一、从自助采购到集中采购
在上世纪90年代初，因为公共财政投入不足，政府对公立医院的药品采购实施的是自由采购政策, 对医院放权搞活，并制定了以药养医的政策，允许医院在药品进价基础上加乘15%作补贴医院运营成本。所以药品价格越高，医院收益就越大，同时，回扣空间也越大。由每家医院与药品的生产或经销企业单独决定采购价格，一些中小企业为了能够进入医院采购名单，往往给予医院较低折扣或是执行返点政策，导致药品购销秩序混乱、药价虚高、腐败滋生等，医院集中采购逐渐脱离控制。
为了降低药品采购价格，规范采购秩序，相关政策不断出台。1998 年，国家发改委和卫生部下发《关于完善药品价格政策改进药品价格管理的通知》， 2001 年，卫生部等六部委发布《医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行）》，标志着我国药品集中招标采购工作的全面推行。2009 年国家九部委发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，确定了基本药物省级集中招标采购的招标模式。2015年2月国家卫计委下发《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》。这是药品采购总指导性文件。因为集中采购的不透明，且具有强烈行政化色彩，导致一部分药品越招越高，一部分救命必须药价格与成本倒挂，导致企业停产，市场断供，患者求告无门。所以，降低药价和规范医药市场的政策初衷并没有达到。
二、对“医保药患”的影响
1.对医疗机构的影响
集中采购让医院失去了采购的话语权和决定权，医院在集采过程中只有目录的上报和中标品种的选择权，也就失去了压价砍价的积极性，进而使医院药品收入呈下降趋势,医生的经济利益也会受到一定的损害。
2.对医保的影响
在公立医院药品集中采购过程中，医院控制用药和使用低价药的推动来自外部压力而非内生动力，所以效果很差，造成医保基金的浪费，保障效率不高。此外，医保支付标准的制定大多参照集中采购的中标价。
3. 对患者的影响
20年来，药品集中招标采购“改革”、“完善”了N次，药价虚高、药品回扣的问题反而愈演愈烈，看病能看病贵愈加严重。
4.对制药企业的影响
企业负担加大。生产企业不但要耗时耗力地去各省投标，在中标之后还需去各家医院疏通关系确保能够被医院选中。卫生部门的职责是负责管理和监督医疗机构，不负责药品采购，在这种“只招不采”的情况下，卫生部门无法保证低价中标药品就一定被采购、被应用。
低价竞争，劣币驱逐良币。部分企业为了中标不惜以降低药品质量为代价来控制生产成本，而“良心好药”因为没有足够的降价空间，反而被排挤出市场。
招标采购的政策目前是分组竞价的政策，原研药要与通过一致性评价的仿制药分组进行招标。同时，未来医保支付标准很可能要以仿制药的零售价作为支付标准，原研药作为参比制剂，肯定面临着降价的问题。
广东招标的一个主要的手段或者说是杀手锏就是药品的议价系数。这个也是针对原研药一个特有的政策，在原研药和仿制药当中设立一个比价系数，原研药如果在分组里是独家，必须与仿制药组里得分最高的产品有一个比价关系，强行的关联。
三、市场化机制的缺失
目前，我国大多数省级招标平台其实质已经成为地方政府的二次限价与市场准入设置，在招标过程中通过行政化的命令规定企业的降价比例和规定限价，违背了市场运行规律。尽管依靠行政手段能带来了立竿见影的效果，但是注定只是短期行为，是“穿新鞋走老路”，与供给侧结构性改革强调“要使市场在资源配置中起决定性作用”的精神相违背，不利于改革的继续深化。
美国的集团采购（GPO）是市场化的模式，是自愿的，相当于一个团购的企业，类似于美团或者大众点评，会提供一些服务来吸引客户加入GPO这个团队,市场化的特征明显。我们的集团采购（GPO）学自美国，却有本质的区别，是政府主导，是垄断的和强制的，是一个定价平台，而不是一个交易平台。日前国家发改委会同广东省发改委，对深圳市卫生计生委推行公立医院药品集团采购改革试点进行调查，认定其违反了《反垄断法》。
据了解，长春某公立医院因为参照民营医院采购价，利用民营医院的破窗效应将药品采购价格控制在合理范围，让百姓有了获得感。让人难免纳闷，我们投入庞大的人力物力设计的集中采购制度，还比不上私立医院自助采购有优势？
四、相关问题拓展
如果不改变公立医院姓“公”的本质，不改变其对医疗资源的垄断地位，医改的症结将会一直存在。众多热闹一时的医改政策，如公立医院药品集中采购、药品“零加成”、分级诊疗、医联体、两票制...... 都将以失败告终。
以药品“零加成”为例，虽然广泛推广，但不受各方待见：
对于政府来说，会被要求加大财政补助。
对于患者来说，实施药品零加成之后，药品费用总体来看，下降的比例并不多。如北京的医药改革方案是实行价格平移，患者不是主要的利益受益方。
对于医生来说，经济利益是受到一定的损害的。因为医事服务费的增加，不是增加给医生个人，而是增加给医院的。
对于医院来说，收入可能大幅减少，降低了医务人员的工作积极性和工作效率。
对药品企业来说，药企或将承担零差率政策下医院减少的收入。
五、下一步改革建议
一是推进公立医院市场化改革，建立符合市场经济契约关系的药品采购制度。只有利用市场化的协商谈判手段而非行政化的强制、管控手段来处理与医药服务供方的关系，才能确保医疗、医药资源的运转合理有效。
二是大面积推行医保支付标准，从机制上将药品由医疗机构盈利的手段转化为医疗机构提供服务的成本，把药品从利润中心转化为成本中心。调动医院积极性，让医院自己主动压低药价。
三是落实带量带预算采购，没有量的保证就不会有价的降低，这是经济学中最基本的常识，而且通过带量采购尤其是用药金额较高的产品可以将价格压缩至企业合理范围从而让企业对医生彻底无行贿空间。
四是推进药物经济学的制定，从国际上来看，药物经济学是保障和评价医疗机构是否合理用药的基础，否则在临床上大量使用低效、无效的药品对医保资金和患者来说都是巨大的浪费；我们更应该关注药品的治疗价值，而不是价格。
五是全面执行仿制药质量和疗效一致性评价，对于通过一致性评价的药品在临床使用和医保报销方面相比原研产品给予超额待遇。
六是突出医保管理地位，医保作为最终买单人，在整个集采制度中并没有发挥出应有的作用，未来随着医保支付制度改革和医保支付压力不断增大的情况下，医保在集采过程中的地位应日益凸显。
以上仅是本期青年药政论坛的部分现场实录，更多专家精彩观点我们将通过中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）陆续分享给大家。
特别鸣谢
西安杨森制药有限公司
绿叶制药集团有限公司
成都康弘药业集团股份有限公司
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